常規超聲和剪切波彈性成像在評價非腫塊型乳腺癌中的應用

李 曄，王知力

解放軍總醫院 超聲診斷科，北京 100853

常規超聲和剪切波彈性成像在評價非腫塊型乳腺癌中的應用

李 曄，王知力

解放軍總醫院 超聲診斷科，北京 100853

目的探討非腫塊型乳腺癌的常規超聲表現和彈性特征，提高超聲檢查對非腫塊型乳腺癌的診斷水平。方法對2014年3月- 2015年4月在本院超聲診斷科進行超聲檢查并經手術或穿刺活檢病理確診的63例女性乳腺非腫塊型病變患者(67個病灶)進行實時剪切波彈性成像檢查，其中良性組34個病灶，惡性組33個病灶，比較兩組的常規超聲表現和彈性特征。分析常規超聲和剪切波彈性成像及聯合診斷的效能。結果33個非腫塊型乳腺癌病灶中，17個(51.5%)表現為片狀低回聲區，12個(36.4%)表現為片狀低回聲區伴微鈣化，1個(3.0%)表現為結構紊亂區，3個(9.1%)表現為鈣化區，其中7個(21.2%)有腋窩淋巴結轉。非腫塊型乳腺癌病灶的彈性模量的最大值、平均值、最小值及病灶與周圍彈性模量比值均高于良性非腫塊型乳腺病變(P＜0.01)。在超聲彈性圖上，39.4%(13/33)的非腫塊型乳腺癌病灶周邊出現局部彩色區域，呈“硬環征”?！坝箔h征”診斷的敏感度是39.4%，特異度是91.2%，陽性預測值是81.3%，陰性預測值是60.8%。應用剪切波彈性參數和常規超聲結合后，提高了診斷的特異度。結論剪切波彈性成像有助于非腫塊型乳腺癌的診斷，“硬環征”的存在對鑒別非腫塊型乳腺病變的良惡性具有一定參考價值。

乳腺癌；非腫塊型；彈性成像技術；超聲檢查

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率呈現逐漸上升和年輕化趨勢。早期正確診斷對于提高生存率具有十分重要的意義。研究表明，早期診斷乳腺癌的患者5年生存率可超過95%[1]。超聲檢查是乳腺癌早期正確診斷的重要手段之一，其超聲聲像圖通?？梢苑譃槟[塊型、鈣化和特殊病變[2]，典型的超聲表現為腫塊型[3]。但是有一部分乳腺癌并不以結節或腫塊的形式表現，而是呈現出彌漫的病變，即非腫塊型病變，這種病變在超聲圖像上沒有明確邊界，而且在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應[2]。隨著超聲圖像分辨率的提高，越來越多的非腫塊型乳腺癌被檢測出來。本課題組前期研究表明，非腫塊型乳腺癌超聲診斷的準確度僅為68.4%，特異度僅為11.1%[4]，并將非腫塊型乳腺癌的超聲表現分為4種：1)片狀低回聲區；2)伴有微鈣化的片狀低回聲區；3)結構扭曲；4)彌漫分布的微鈣化[4]。研究非腫塊型乳腺癌的超聲特點，對乳腺癌的早期診治具有重要價值。本文對非腫塊型乳腺病變良性組與惡性組的常規超聲表現和彈性特征進行了比較。

資料和方法

1 一般資料 2014年3月- 2015年4月在我院超聲診斷科進行超聲和超聲彈性成像檢查并通過手術或穿刺活檢病理確診為乳腺非腫塊型病變患者63例，均為女性。63例患者共67個病灶，良性組34個，年齡28 ～ 69(44.03±10.22)歲，病灶直徑0.8 ～ 6(2.62±1.29) cm，惡性組33個，年齡23 ～ 64 (43.90±10.43)歲，病灶直徑0.7 ～ 10.5(4.13±2.24) cm。

2 超聲檢查方法 使用SuperSonic Imaging Aix Plorer實時剪切波彈性成像超聲診斷儀(SuperSonic公司，法國)，探頭頻率4 ～ 15 MHz。由2名熟練掌握乳腺剪切波彈性成像技術的超聲醫師完成(一人5年工作經驗，另一人4年工作經驗)。首先對患者的乳腺進行常規超聲檢查，同時掃查腋窩，觀察有無腫大的淋巴結，記錄病灶的聲像圖。然后切換至彈性成像模式，平緩移動探頭，不施壓，找到靶目標后，囑患者屏氣，使探頭靜置達3 s，待圖像穩定后定幀、儲存。感興趣區的選?。菏箖x器的圓形取樣框盡可能覆蓋病灶，對所測病灶重復3次定位測量，得到病灶彈性模量最大值、平均值和最小值，計算這3組數據的均值，并記錄。

3 分析指標 探討非腫塊型乳腺病變的常規超聲和剪切波彈性聲像圖特點，比較惡性組與良性組剪切波彈性模量最大值、平均值、最小值及病灶與周圍彈性模量比值的差異，評估剪切波彈性參數、常規超聲及兩者聯合診斷價值，分析各指標的診斷臨界值、敏感度、特異度和ROC曲線下面積。

4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，非腫塊型乳腺癌患者乳腺病灶的彈性模量表達為。數據的比較采用t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。采用ROC曲線分析剪切波彈性參數、常規超聲及兩者聯合評價非腫塊型乳腺病變良惡性的診斷臨界值、敏感度、特異度。

結 果

1 良性組與惡性組常規超聲特點和彈性特征比較 惡性組病灶直徑大于良性組(P=0.002，t= -3.326)；惡性組血流豐富病灶所占比例高于良性組(χ2=9.985，P=0.002)；惡性組常規超聲聲像圖中含鈣化病灶所占比例高于良性組(χ2=4.695，P=0.030)；惡性組中有7個病灶(21.2%)淋巴結轉移。惡性組彈性模量的最大值、平均值、最小值及病灶與周圍組織彈性模量比值均顯著大于良性組(P＜0.01)。惡性組彈性圖像顯示“硬環征”(圖1)所占比例顯著高于良性組(χ2=8.610，P=0.003)。見表1。

2 常規超聲和剪切波彈性成像獨自及聯合診斷價值 常規超聲乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)分類以4b和4c之間為診斷臨界值時診斷效能最好，靈敏度為84.8%，特異度為85.3%，陽性預測值為84.8%，陰性預測值為85.3%。剪切波彈性最大值、平均值、最小值診斷臨界值分別為81.07 kPa、63.71 kPa和28.33 kPa，ROC曲線下面積分別為0.722(P=0.002)、0.709(P=0.003)和0.653(P=0.031)，無統計學差異(P＞0.05)，見圖2。將常規超聲與彈性最大值相結合，病灶常規超聲診斷為BIRADS4b類以上且彈性最大值＞81.07 kPa時判定為惡性。兩者結合后，ROC曲線下面積為0.788(P＜0.001)，較常規超聲ROC面積增大，但差異無統計學意義(P＞0.05)，而特異度有所提高，見表2。

討 論

常規超聲對乳腺病變的診斷以美國放射協會的BI-RADS進行分類，4 ～ 5類為超聲診斷惡性，BI-RADS 3類為超聲診斷良性，提高了超聲診斷檢測乳腺病變的效用[5]。BI-RADS分級通過對乳腺病變良惡性的描述，闡明了活檢的適應證[6]。根據BI-RADS分級的定義，腫塊被定義為在兩個不同掃查方向上具備空間占位效應。然而，在我們的臨床工作中，我們會經常遇到非腫塊型病變，即不按BI-RADS分級定義分類的片狀低回聲區、結構扭曲區域和管狀低回聲區[7]。其中，低回聲區是乳腺非腫塊型病變在超聲下最常見的異常征象[8]。據報道，導管內癌常顯示為低回聲區[9-11]。在先前的研究中，許多其他惡性病變，如浸潤性導管癌、纖維性腺癌、淋巴轉移性低分化腺癌、急性淋巴細胞性白血病等都可表現為低回聲區[4]。有研究證實，浸潤性小葉癌、原發性小細胞癌和乳腺淋巴瘤在超聲下也可表現為非腫塊型病變[12-13]。一些良性病變，如腺病、導管內乳頭狀瘤、漿細胞性乳腺炎等也可表現為非腫塊型病變。

圖 1 59歲女性，浸潤性導管癌。剪切波彈性聲像圖示病灶周邊出現“硬環征”(A 如箭頭所示)，常規超聲圖示片狀低回聲區(B)Fig. 1 59-year-old, female, invasive ductal carcinoma. Shearwave elastography (SWE) image: stiff rim sign (A arrow); ultrasound image: patchy hypoechoic area (B)

圖 2 常規超聲、剪切波彈性參數及兩者聯合診斷效能的ROC曲線A: 剪切波彈性模量最大值、平均值、最小值及比值診斷效能的ROC曲線; B: 硬環征診斷效能的ROC曲線; C: BI-RADS分類聯合彈性最大值診斷效能的ROC曲線(1:BI-RADS分類聯合彈性最大值 2：BI-RADS分類); D: BI-RADS分類聯合硬環征診斷效能的ROC曲線Fig. 2 ROC curve of diagnostic performance of conventional US features, SWE features, and combined conventional US and SWE features A: ROC curve of the maximum, mean, and minimum elasticity and elasticity ratio; B: ROC curve of stiff rim sign; C: ROC curve of BI-RADS combined with the maximum elasticity (1: BIRADS combined with the maximum elasticity; 2: ROC curve of BI-RADS); D: ROC curve of BI-RADS combined with stiff rim sign

本研究顯示，在常規超聲圖像中，非腫塊型乳腺病變惡性組和良性組都可表現為片狀低回聲區、片狀低回聲區伴微鈣化、結構紊亂及彌漫微鈣化。惡性組病灶的直徑大于良性組(P=0.002，t=-3.326)，惡性組血流豐富病灶所占比例高于良性組(χ2=9.985，P=0.002)，惡性組含鈣化病灶所占比例高于良性組(χ2=4.695，P=0.030)，并有7例(21.2%)淋巴結轉移。

有研究顯示，應用常規超聲BI-RADS分類對乳腺非腫塊型病變良惡性進行評價時，靈敏度很高，特異度稍顯不足，但當剪切波彈性成像與常規超聲聯合應用后，診斷的準確度、特異度顯著高于常規超聲診斷[14]。Ko等[15]對34例非腫塊型乳腺病變的彈性模量值的研究表明，當采用彈性模量平均值41.6 kPa作為閾值時，診斷敏感度為83.3%，特異度為68.2%，同時79%的BI-RADS 4a級病變降級為3級，避免了不必要的穿刺活檢。

本研究中，診斷非腫塊型乳腺病變良惡性的彈性最大值、平均值臨界值分別為81.07 kPa和63.71 kPa，較以往研究增高。非腫塊型乳腺癌病灶彈性模量的最大值、平均值、最小值及病灶與周圍組織彈性模量比值分別為(119.18±81.16) kPa、(70.45±46.23) kPa、(30.83±23.60) kPa和(3.96±2.49)，均顯著大于良性組(P＜0.01)，與腫塊型乳腺癌相似。前期課題在研究剪切波彈性成像在非腫塊型乳腺病變診斷中的應用時發現在非腫塊型病變中，良惡性病灶間的彈性最大值和平均值差異均有統計學意義，最小值差異無統計學意義[14]。而本次研究中，良惡性病灶彈性最小值差異有統計學意義。有研究表明，非腫塊性乳腺癌的異質性更高，可能為本次研究中病灶彈性最小值較高的原因，與非腫塊型良性病變存在顯著差異[16]。

表1 非腫塊型乳腺病變良性組與惡性組常規超聲特點和彈性特征比較Tab. 1 Comparison of ultrasound and elastic characteristics in breast non-mass-like lesions between benign group and malignant group

表2 常規超聲、剪切波彈性成像及兩者聯合的診斷效能Tab.2 Diagnostic performance of conventional US features, SWE features, and combined conventional US and SWE features

另外，非腫塊型乳腺癌的病灶在彈性聲像圖上所表現出來的“硬環征”，所占比例顯著高于良性組(χ2=8.610，P=0.003)，進一步提示病變惡性?！坝箔h征”診斷的敏感度是39.4%，特異度是91.2%，陽性預測值是81.3%，陰性預測值是60.8%。有報道表明，乳腺病灶周邊出現高硬度彩色區域是惡性病變的典型征象[17-18]。“硬環征”在超聲彈性圖像上是指乳腺病灶內部與周邊組織相比，在病灶周邊區域出現的局部硬度增高區域，呈環狀分布[19]?！坝箔h征”的出現可能是由于腫瘤細胞浸潤周圍間質，引起促結締組織反應，造成周邊區域局部硬度增加[17]；也可能是因為腫瘤周邊區域對剪切波吸收衰減[18]。周建橋等[19]指出，傳統超聲技術與超聲彈性成像相結合，尤其是“硬環征”這一典型征象能夠提高鑒別乳腺病變良惡性的能力。非腫塊型乳腺癌的病灶在超聲聲像圖上雖然表現為彌漫的病變，沒有明確的邊界，但是在彈性聲像圖上，病灶周邊往往表現“高回聲暈帶”，呈高硬度值，即“硬環征”，給非腫塊型乳腺癌的鑒別診斷提供了很好的依據。在34例良性非腫塊型乳腺病變中有3例出現“硬環征”，1例病理為腺病，1例病理為纖維組織增生、間質急慢性炎細胞浸潤，另1例為導管內乳頭狀瘤?！坝箔h征”的出現可能是由于病灶周圍膠原纖維組織增多所致，具體機制還需要進一步研究，在診斷中應注意防止漏診。

本研究中，將常規超聲BI-RADS分類分別與剪切波彈性模量最大值及硬環征聯合應用評價非腫塊型乳腺病變的良惡性，雖然靈敏度有所下降，但特異度有所提高，進一步證實了剪切波彈性成像在應用于鑒別非腫塊型乳腺病變的良惡性時，可對常規超聲進行補充。

綜上所述，剪切波彈性彈性模量值為非腫塊型乳腺癌的診斷提供了一定的參考價值，“硬環征”的發現提高了鑒別非腫塊型乳腺病變良惡性的能力。剪切波彈性成像與常規超聲聯合應用，提高了超聲檢查對非腫塊型乳腺癌的診斷效能。

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Application of ultrasound and shear wave elastography for evaluation of non-mass-like breast cancer

LI Ye, WANG Zhili
Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: WANG Zhili． Email: wzllg@sina．com

ObjectiveTo discuss the ultrasound performance and elastic characteristics of non-mass-like breast cancer, and improve the ultrasound diagnosis of it．MethodsSixty-seven lesions of 63 female patients who were diagnosed as non-masslike breast lesions by operation or biopsy were examined by ultrasound and shear wave elastography (SWE) in our hospital from March 2014 to April 2015, of which 34 cases were benign lesions and 33 cases were malignant lesions． Ultrasound and shear wave elastography were performed to compare the difference between the two groups of image characteristics and elastographic features． Conventional US, SWE, and combined conventional US and SWE features were performed to analyze their diagnostic performance．ResultsA total of 33 non-mass-like lesions were examined, 17 lesions (51．5%) showed patchy hypoechoic area, 12 lesions (36．4%) showed patchy hypoechoic area with microcalcification, 1 lesion (3．0%) showed disorganized area, 3 lesions (9．1%) showed diffuse microcalcification, including 7 lesions (21．2%) had axillary lymph node metastasis． The maximum, mean, and minimum elasticity and elasticity ratio between lesions and surrounding parenchyma of non-mass-like breast cancer were all significantly higher than those of benign groups (P＜0．01)． In shear-wave elastography images, 39．4% (13/33) of non-mass-like breast cancer showed a localized area of color around the lesions, which presented “stiff rim sign”． The diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the “stiff rim sign” were 39．4%, 91．2%, 81．3% and 60．8%, respectively． With use of combination of SWE features and conventional US, the diagnostic specificity would be improved．ConclusionSWE contributes to the diagnosis of non-mass-like of breast cancer, and the “stiff rim sign” is of certain reference value for improving the differential diagnosis．

breast cancer; non-mass-like; elasticity imaging techniques; ultrasonography

R 737.9

A

2095-5227(2015)12-1181-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.006

時間：2015-10-21 09:42:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20151021.0942.002.html

2015-06-04

首都發展基金(2014-4-5014)

Supported by Capital Medical Development and Research Foundation of Beijing(2014-4-5014)

李曄，女，碩士，醫師。研究方向：乳腺超聲診斷。Email: yezi00621@sina.com

王知力，女，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。Email: wzllg@sina.com