以質量管理工具持續改進運行病歷質量的實踐

萬麗萍 李 揚

以質量管理工具持續改進運行病歷質量的實踐

萬麗萍①李 揚①

運行病歷質量管理是醫院病歷管理的重點。揚州市第一人民醫院利用質量管理工具，尋找運行病歷存在的主要問題，并進行根本原因分析，根據分析結果采取有重點、有針對性的整改措施，從制訂運行病歷質控規則、加強科室病歷質量管理、開展多方位運行病歷質控3個主要方面入手，持續改進運行病歷質量，取得了良好的改進效果。

運行病歷 持續改進 管理

病歷質量是醫院醫療質量管理的重點內容。自2006年起，原江蘇省衛生廳即發布《住院病歷缺陷判定標準》，并分別在2009年、2013年進行兩次修訂，其重點內容也從55條增加至80條。我院近年來一直關注病歷質量管理，自2011年起將質控重心從歸檔病歷前移至運行病歷，并在運行病歷質量管理中充分運用管理工具，達到了運行病歷質量持續改進的效果。

1 運行病歷質量存在問題的根本原因分析

1.1 運行病歷質量主要不規范行為 通過2011年7月份對我院216份運行病歷的檢查，將影響運行病歷質量的主要不規范行為使用帕累托圖(圖1)進行主要原因分析[1]，主要為上級醫師未及時審簽病歷、未按規定時限書寫病歷。

圖1 2011年7月運行病歷不規范行為帕累托圖

1.2 運行病歷主要不規范行為的根本原因分析 針對上級醫師未及時審簽病歷、未按規定時限書寫病歷的不規范行為，采用魚骨圖從以下4個方面對不及時書寫、審簽病歷進行根本原因分析，以制訂有效的質量改進計劃[2]。(1)醫師因素。如及時書寫與審簽病歷意識不強、期待下級醫師書寫病歷、值班醫師處置他組病人后未及時記錄等。(2)管理因素。如未定期進行運行病歷檢查、無有效獎懲措施、病歷質量培訓不到位、科室未認真開展病歷質量管理等。(3)患者因素。如患者入院不攜帶門診病歷、不能提供準確病史、昏迷患者陪同人員不清楚病史、患者離院外出等。(4)其它因素。如科室人力資源不足、無電子病歷系統、等待檢查化驗報告等。

2 運行病歷質量持續改進的計劃制定

2.1 計劃制定原則與管理工具 我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質量改進進行計劃安排。作為影響醫療質量的重要因素(WHY)，我院以醫務處為執行主體，各科室病歷質控員(WHO)參與運行病歷質量的持續整改，制定運行病歷質量持續改進計劃表(HOW、WHAT),利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質量進行督查與改進。

2.2 運行病歷質量改進重點 運行病歷質量持續改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質控重點制定、規范科室病歷質量管理行為、持續開展多方位的運行病歷質量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規范培訓教育等多方面實施運行病歷質量的持續改進。

2.2.1 標準制定。結合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫院運行病歷質控的判定標準和獎懲依據，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責任人實施嚴厲獎懲。

2.2.2 科室病歷質量管理的行為管理?？剖屹|量安全管理組織作為醫院質量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規范化、同質化，能夠真正做到指導科室醫務人員日常工作行為，提高科室醫療質量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質控未常態化開展、質控員素質參差不齊的現象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫務處根據年資、病歷書寫質量、管理知識儲備等條件對科室病歷質控員進行遴選和培訓，同時制定《科室病歷質量管理評價表》，對科室病歷質量管理活動進行指導和定期評價。

2.2.3 多方位運行病歷質控。醫院開展質量管理活動時，會在多個環節接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質控外，同時根據醫院各項管理制度，提出不同的運行病歷質量重點監控要求。如手術室麻醉師必須對術前患者評估質量進行重點檢查，醫患溝通辦公室必須對重點病人的醫患溝通記錄重點進行質量檢查，手術前審批必須對術前討論和術前討論質量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。

2.2.4 解決導致不及時完成病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調配、落實患者安全目標、加強醫院信息化建設等方面入手，從根本上解決導致運行病歷質量不高的因素。

3 運行病歷質量持續改進成效和階段目標的修訂

3.1 改進成效的判斷 通過1年的培訓、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降(圖2)，從占運行病歷缺陷的40%左右下降至8%左右。此外，臨床醫師病歷書寫質量意識明顯加強，科室病歷質量管理工作也逐步規范。

圖2 運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖

3.2 階段目標的修訂 在運行病歷質量改進取得初步成效后，應對下一階段質量改進目標進行修訂。我院根據2012年5-7月份運行病歷質控結果(表1)，將病歷記錄內涵質量、醫患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質量持續改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內涵質量和醫患溝通記錄水平。

表1 2012年5-7月份運行病歷質控結果排列表

4 運行病歷質量持續改進工作實踐的體會

4.1 學會利用質量管理工具 運行病歷質量控制需要尋找主要整改要素，分析導致不規范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質量。在此質量持續改進過程中，質量管理工具的使用對改進計劃的科學制訂至關重要。通過對戴明環的學習和使用，可以更加科學有效地對病歷質量進行改進[3]。

4.2 運行病歷質量需要持續地改進 運行病歷質量的改進并非一朝一夕，需要持之以恒的進行。通過持續的質量改進活動，舊的問題獲得解決，新的問題即會出現，變成主要矛盾。因此，運行病歷質量管理過程中需要定期對改進情況進行評價，對改進計劃進行修正，持續不斷地改進病歷質量。

1 高霜. 帕累托原理在病歷質量管理中的應用[J]. 中國衛生統計，2012，29(3)：465.

2 胡磊，劉春玲，楊雪梅．淺談病歷書寫時限質控[J]．中國病案，2013，14(2)：17-19.

3 陳適，邢小平，潘慧．導入PDCA循環提高病歷質量[J]．中國醫院，2013,17(6)：76-77.

·本文編校 曹家和·

2014-10-24)

①揚州市第一人民醫院 揚州市 225001