金哲教授治療子宮腺肌病臨床經驗

周夢波 沈凌宇 睢叢璐 莊雨龍

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生［1］，本病好發于40歲以上經產婦，15% ～40%合并子宮內膜異位癥［2］，約半數合并子宮肌瘤。主要臨床癥狀表現為:(1)繼發性、漸進性痛經;(2)月經量增多，經期延長，不規則陰道出血;(3)不孕、貧血等非特異性癥狀［3］。國外文獻報道的發病率不一，5% ～70%，大部分患者是多產婦［4］。其發病原因至今未明確，目前多數學者認為該病的發生和患者體內的高雌激素血癥有關聯。本病目前還是臨床上的疑難雜癥，現代醫學對該病進行手術療法切除子宮雖然能從根本上解決問題，但不適合未生育的婦女，其他手術療法效果個體差異大，激素治療不良反應多，臨時給予止痛藥易產生依賴性，故而中藥可以發揮它的優勢。金哲教授是北京中醫藥大學博士生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫近40年，積累了豐富的臨床經驗，尤其對子宮腺肌病的治療，形成了自痰瘀論治的特點，療效顯著，本文論述金哲教授對該病痰瘀互結病機的深刻理解、用藥經驗，并附驗案一則，以期為子宮腺肌病的中醫治療提供更廣闊的思路。

1 金哲教授對本病的病因病機總結

子宮腺肌病在歷代文獻中雖無專篇論述，但據其臨床表現，分屬于“癥瘕”“痛經”“月經過多”“經期延長”“不孕”等范疇。縱觀古代文獻，“瘕”作為病名首見于《黃帝內經》，如《素問·骨空論》中載有“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”，《靈樞·水脹篇》中有“石瘕”的記載“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，血流止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下”，并對此提出了“導而下”的治療大法。張仲景在《金匱要略》首提“癥”名，指出婦女患癥瘕會出現“如懷子狀”，兼有閉經或漏下的證候，制定了第一張治療癥瘕的方劑—桂枝茯苓丸。《諸病源候論》首將癥瘕并稱，“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。其病不動者，直名為癥;若病雖有結瘕而可推移者，名為瘕，瘕者，假也，謂虛假可動也”。對癥瘕作了較為全面的論述。《景岳全書·婦人規》“瘀血留滯成癥，惟婦人有之，其證或由經期，或由產后。凡內傷生冷，或外傷風寒，或喜怒傷肝，氣逆而血留，或由憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而日久成癥矣。”指出瘀血是癥瘕的基本病機，為后世活血化瘀法治療本病奠定理論基礎。《丹溪心法·積聚痞塊》言“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積，死血而成也”“痰夾瘀血，遂成窼囊”，改變了以氣血而分治積聚癥瘕的認識，提出癥瘕先因氣聚，而后痰瘀阻滯而成，指出了痰結是其病機。葉天士曰“凡積聚有形可征，謂之癥，乃濕熱結氣也”，唐容川《血證論》言“血積既久，也可化為痰”，反過來論證瘀血也可轉化為痰結。故金教授總結后認為，癥瘕作為病名是指積聚的形狀而言，癥瘕并稱從臨床上看，反映出癥瘕的形成過程和病機特點，也是婦人下腹部腫塊的總稱。癥瘕雖多為瘀血所致，但并非僅有瘀血，常兼有痰濁之邪作祟。“痰瘀互結，積而成癥”是子宮腺肌病的基本病機，痰濁瘀血是其病理實質。

2 分期治療子宮腺肌病

目前普遍認為瘀血阻滯胞宮、沖任是本病的病因病機，故臨床多運用活血化瘀類藥物［5］，金教授根據多年臨床經驗，認為痰瘀互結也是本病的主要證型之一。月經是在腎、天癸調節下，沖任二脈廣聚臟腑之精血津液，受督帶調約，協調作用于胞宮而成［6］。非經期與經期婦女胞宮內氣血有余不同，因此主張宜分期治療AM。

2．1 非經期具體論治，化痰、祛瘀并重或兼顧調經促孕，輔以調攝養生

金教授認為非經期可再分為3期:陰長期、排卵期、陽長期。對于無計劃妊娠的患者，3期用藥不加區別，以祛邪為主，化痰、祛瘀并重，選用夏枯草、川芎、連翹、浙貝母、延胡索、香附等藥組成“川夏寧坤湯”［7］，應用于臨床已有較好療效。夏枯草辛能散結，苦寒能瀉熱，消無形之痰阻，川芎化有形之瘀血，兩藥合用清熱散結，消腫止痛，與浙貝母、連翹合用化痰散結，消散癥結;“氣行則血行”，香附走氣分，川芎行血分，兩藥同用散壅理滯、調理沖任，活血行氣止痛。《本草綱目》記載延胡索“專治一身上下諸痛”，配伍香附，增加其止痛之功。全方以夏枯草、川芎為君藥，浙貝母、連翹為臣藥，香附、延胡索共為佐藥，共奏化痰散結、活血消癥之功。由于本病為慢性進展，患者的帶病生存期長，所以用藥治療的同時需注重生活方式的改善，指導患者飲食上避免食用含雌激素高的食物，如大豆制品、蜂蜜及蜂王漿、含雌激素的保健品等;經期避免房事，倒立、增加腹壓等動作，防止經血逆流。

對于計劃妊娠的患者，則積極調經促孕，懷孕后體內激素劇烈變化，異位內膜可能因得不到足夠雌激素支持而萎縮，有利于減輕病癥，所以3期區別用藥。陰長期為卵泡期，此期月經剛剛結束，陰血相對虧虛，以故名之，在“川夏寧坤湯”中適當加入滋陰養血、柔肝補腎藥物，如女貞子、桑椹、枸杞子、當歸、熟地黃、白芍等，以促進陰血逐漸充足，為下次月經做好物質準備，同時囑患者:第一，避免熬夜，因為經常熬夜會暗耗陰血;第二，不能貪涼，否則輕則影響月經，重則影響孕育。排卵期隨著體內陰血的不斷充盛，逐漸進入重陰轉陽，陰陽轉化的過程，在上一階段基礎上加入溫陽活血藥物，如肉桂、羌活、丹參等促進排卵，并根據B型超聲和促黃體生成素峰值指導同房，囑患者保持樂觀、穩定的情緒，以利于受孕。陽長期為西醫的黃體期，此期子宮內陰血旺盛、陽氣充沛，以健脾補腎、止血安胎藥為主，如山藥、炒白術、炒白扁豆、茯苓、砂仁、菟絲子、覆盆子、巴戟天、苧麻根等，將保胎治療直接提前到黃體期，也是金教授治療不孕癥的特色，并囑患者注意保暖，忌食寒性食物，以免影響孕卵著床。

2．2 經期因勢利導，不妄用棱蓬，結合養生

經血以通暢為主，經血排出的順利與否，直接關系到身體日后的恢復。金教授一貫主張經期是排除瘀滯的最佳時期，當因勢利導，然此期的胞宮頗為嬌嫩，并不宜使用大量三棱、莪術等破血活血藥物來過度刺激，防止疏泄過度，耗傷氣血;也不宜一味止血，使瘀血不去，新血無生。故僅使用三七粉1．5 g，每天2次，月經第1～3天服用，化瘀定痛，活血止血為主，為下一步非經期的治療提供良好的胞宮環境。對于月經量多或經期延長的患者才進行特殊干預。月經量多者，用生牡蠣止血，兼顧散結止痛，如果沒有生育要求，也用生寒水石軟堅清熱止血;經期延長者，用蒲黃炭、茜草炭、蓮須化瘀止血通絡，用地骨皮、金銀花清熱解毒，避免留邪;經行血塊多者，用益母草、澤蘭，活血調經化瘀;最后用炙黃芪、紅景天益氣健脾為佐使，從而榮養胞宮、復元通絡、祛瘀止血，進而達到澄源復舊的目的，為下一步治療做鋪墊。同時患者自身也需要配合治療，經期的養生以“暖”為主，務使肚臍、腰和腳心不著涼，忌食梨、西瓜、山竹、葡萄、螃蟹等寒涼食物，以免凝血、滯血，經行不暢;忌食辛辣食物，辛辣之品容易動血，導致經量增多、經期延長。

故化痰消癥為攻邪的“釜底抽薪“之法，痰濕之邪祛除，則沖任氣血得養;化瘀定痛為祛邪的”去腐生肌“之法，瘀血去而經脈通，癥瘕消而胞宮和。

3 用藥特色

3．1 靈活運用藥對

子宮腺肌病主要影響患者兩個方面，其一是痛經，且是所有痛經中最嚴重的一種，其二是月經量多、經期延長、非經期出血等月經不調。金教授認為痛經劇烈者，一方面是其人瘀滯較重，止痛喜用全蝎－蜈蚣，以蟲類藥“入奇經八脈，達隱曲之所”，蜈蚣，天龍也，取類比象，形似督脈，有溫養督脈、強健腰府之功，沖、任、督三脈，一源三歧，皆起于胞宮，故又能間接溫養胞宮;另一方面認為還需從根本上化解，依然圍繞“化痰散結、活血消癥”根本大法，化痰喜用浙貝母－夏枯草，散結喜用連翹－生牡蠣－昆布、土茯苓－山慈菇，活血喜用香附－川芎，不求峻猛，但求緩消癥塊。月經不調者，止血藥對主要有茜草炭－側柏炭，炒炭后兩藥止血功效增強，寒涼之性大為減弱，可防止寒凝血滯，喜用大小薊－白茅根、蒲黃炭－三七粉，涼、溫搭配，不用白及、棕櫚炭、血余炭等收斂止血藥，因為瘀久多化熱，臨床上涼血止血效果更好;調經藥對主要有益母草－香附、川芎－當歸，“氣為血帥”，調節經血蓄溢，也喜用丹參－澤蘭，利水濕從下焦出，給邪以出路。

3．2 兼證不容小覷

金教授在論治中，也注意兼證的調理:如遇小腹涼者，會加少量桂枝、細辛，桂枝溫通經脈，“走而不守”，使溫煦之氣通達濡養四肢百骸，細辛外散風寒，內驅陰寒，寓意溫通;如肝氣不舒明顯，脾氣急躁，經前乳房脹痛者，加川楝子、荔枝核，一寒一溫，行氣散結;如形體肥胖者，說明其人痰濕傷脾較重，可加少許陳皮、砂仁健脾化痰;如有面部痤瘡經前加重者，主張不宜一味用清熱解毒藥，防止寒邪客于胞宮，寒凝血瘀，加重痛經，應寒熱平調，運用紫花地丁、金銀花、牡丹皮等清熱涼血藥的同時，酌加烏藥、桂枝、肉桂等溫通經脈之品，又加北沙參補益肺氣、木蝴蝶清肺疏肝，暗合《內經》“肺主皮毛”之意。《靈樞·五味五音》有言“婦人之生，有余于氣，不足于血”，《景岳全書·婦人規》有云“故凡欲治血則或攻或補，皆當以調氣為先”，故調經當先調氣，然葉天士曰“女子以肝為先天”，故不用柴胡、枳實、青皮等疏肝破氣之品，而在香附、木香、陳皮、綠萼梅、佛手、香櫞、郁金中擇其二三。

4 醫案舉隅

患者，女，42歲，2014年5月7日初診。主訴:經期腹痛進行性加重4年余。患者4年前人工流產術后3個月出現月經失調，每于經前淋漓出血5～7天，經量逐月增多，經色紫黯，伴較多大血塊，經期腹痛進行性加重，痛連腰骶部，服用止痛片不緩解，嚴重影響工作生活。中度貧血，剖宮產術后10年。B型超聲示“子宮腺肌癥”，腫瘤抗原12－5:109 U/mL，血紅蛋白:85 g/L，西醫建議其行全子宮切除術，患者拒絕，要求中藥保守治療。末次月經:2014年5月4日，平素自感頭身困重，頭暈心悸，納眠可，二便調。舌淡，苔薄白，脈沉細。現代醫學診斷:子宮腺肌病。中醫診斷:癥瘕(痰瘀互結證)。處方:生牡蠣15 g、阿膠珠15 g，夏枯草10 g、浙貝母 10 g、昆布10 g、連翹10 g、茜草炭10 g、炒蒲黃 10 g、三七粉3 g、黃芪20 g、白術 12 g，1 劑/天，早晚溫服。

二診:服上方7劑，月經干凈3天，訴乏力，納眠可，小便調，大便不成形，舌脈同前。處方:上方去茜草炭、炒蒲黃，加川芎6 g、薏苡仁15 g、香附6 g、紅景天10 g。

三診:中藥調理3個月后，患者訴經行腹痛明顯緩解，可不用服止痛片，經前出血癥狀消失，月經量減少，少許小血塊。復查B型超聲:子宮腺肌癥，子宮大小:6．6 cm×6．4 cm ×6．0 cm，腫瘤抗原 12 －5:40．4 U/mL，血紅蛋白:120 g/L。囑其定期復查，仍建議必要時當手術治療。

按 西醫建議患者行全子宮切除術，患者有顧慮而轉診于中醫。患者術后，沖任為金刃所傷，“沖為血海”，血海蓄溢失常，見經前淋漓出血、月經量多;離經之血蓄積胞宮，停為瘀血，日久化痰，痰濕壅滯，妨礙氣機，氣血運行不暢，加重瘀滯。瘀血阻滯沖任，沖任失調，氣血運行失常，胞宮失榮，痰聚胞宮與血博結，積而成癥。痰瘀阻滯經脈，不榮不通，則見痛經。根據患者舌脈癥，辨為痰瘀互結證。

初診時正值月經期，血室正開，經血下泄，氣亦隨血而泄，虛邪賊風易趁機而入，患者出血量大，此期不宜活血，宜順應經水自然排出。治則:化痰消癥，化瘀止痛。李東垣曰“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣”，故取浙貝母、牡蠣、昆布等軟堅散結者為之;《本草新編》言夏枯草“味苦，氣溫……直入心經……心火一平，引火下生脾土，則脾氣健旺，而痰更消亡”，草藥大都春生夏長，唯夏枯草至夏枯萎，用之以枯胞宮壁層留滯之結;連翹一味，葉天士謂之“清揚有散結之功”，世醫多用其清熱解毒、疏散風熱之效，金教授將此藥用于婦科病的治療，可謂匠心獨具;茜草炭、三七粉、炒蒲黃止血不留瘀;阿膠蛤粉炒珠后，降低滋膩礙胃之性，增強養陰潤肺之功，便于入湯劑煎服，養血止血;白術、黃芪健脾益氣，助脾化痰。二診時患者月水方凈，治則:化痰祛瘀，益氣健脾，因患者大便不成形，用薏苡仁健脾除濕;用對藥川芎－香附活血行氣止痛;《景岳全書·婦人規》“凡婦人經行作痛，挾虛者多，全實者少”，且陳士鐸謂川芎“不可單用，必須以補氣、補血之藥佐之，則利大而功倍……單用一味以止痛，則痛止，轉有暴亡之慮”，因而佐以黃芪、紅景天益氣健脾，促進體內水濕運化。三診守方鞏固療效而獲良效。

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