周平安教授診治慢性阻塞性肺疾病經驗

曹芳 吳志松 王瑋 牛潔 焦揚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺)［1］是一種與氣道和肺臟慢性炎性反應增強有關的常見呼吸系統疾病，其發病率呈逐年上升趨勢，受到國內外臨床醫生的高度重視。因此，減少慢阻肺的急性發作，延長緩解時間是臨床治療的首要目標。周平安教授是著名的呼吸病、熱病及疑難病專家，北京中醫藥薪火傳承名醫工作站名醫，國家中醫藥管理局第四批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師。周教授潛心研究慢性阻塞性肺疾病診療多年，積累了豐富的臨床經驗，他認為慢阻肺疾病根據病程的長短，病情的輕重和癥狀的不同，可歸屬于中醫“咳嗽”“喘證”“肺脹”等疾病的范疇［2］。筆者有幸跟隨周教授學習，現將其治療經驗總結如下。

1 本虛標實是慢阻肺的病機特點

周平安教授認為“本虛標實、虛實夾雜”是慢性阻塞性肺疾病的基本病機特點，其病位在肺，發病是“本虛標實”的演變過程。疾病早期多由于肺失宣降，痰濕內生，痰氣相互搏結，壅塞氣道，氣機不利，而致咳嗽，咯痰，咳喘氣逆，是以標實為主，表現為肺實證，痰伏于肺，本虛表現不明顯。久病則肺虛，每因外感六淫、飲食失宜、勞倦過度、情志失調等誘發加重，日久遷延不愈，隨病情的發展，又常累及它臟，虛與實相互轉化，形成本虛標實之證。

慢阻肺急性加重期以“標實”為主，其證候為痰熱蘊肺。臨床可見痰黃黏膩或痰稠厚成塊，喉中痰鳴，舌苔厚膩，脈弦滑。痰可釀瘀，慢阻肺反復發作，肺氣痹阻加劇，宣降和主治節的功能進一步削弱，直接影響肺的布津行血以致津停成痰，血滯為瘀，造成痰瘀相互為患。痰夾瘀血，結成窠臼，致使氣道阻塞，肅降功能嚴重失常，氣機逆亂難以緩解。臨床所見慢阻肺患者不僅痰的癥狀突出，且瘀血見癥亦很明顯，見面色晦滯，唇舌暗或紫暗，舌下青筋顯露等瘀血征象。

慢阻肺緩解期以“本虛”為主，主要為肺脾腎三臟之虛。臨床主要表現為慢性咳嗽咳痰，初病在肺，久咳致肺氣虛，日久子盜母氣，影響脾胃，脾胃功能失常，水谷既不能化為精微上輸以養肺氣，也不能下輸以滋腎元，反而聚為痰濁上貯于肺，同時脾胃虧損，無以滋養五臟，病久及腎，腎陰不足，內熱灼津生痰，或腎陽不足，溫化無權，水濕上泛為痰，終致肺脾腎三臟俱虛。

由此可見，本虛標實是本病的病機特點。“標實”以痰濁、瘀血為主;“本虛”則表現為肺脾腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。

2 急性加重期當急則治其標，祛邪為主

由于患者“本虛”的內在病機特點，在季節變化時易于感受外邪，導致病情變化而急性加重，感受風寒者常見表寒里熱證，且易入里化熱，表證不顯，感受風熱者則見風熱在表，痰熱蘊肺證。臨床常見微惡寒，發熱，鼻塞流涕，咽痛咽干口渴，咳嗽痰多，痰色黃或白黏，不易咳出，喘息氣粗不能平臥，小便短赤，大便干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治療以疏風解表，清肺化痰為主。周平安教授常選用麻黃、杏仁加清金化痰湯加減。藥用麻黃6 g、杏仁9 g、黃芩12 g、山梔子12 g、知母 10 g、桑白皮 10 g、瓜蔞 15 g、浙貝母 10 g、麥門冬10 g、橘紅9 g、茯苓 9 g、桔梗 9 g、甘草 6 g。方中麻黃辛溫，解表散邪，宣降肺氣;杏仁辛開苦降，助麻黃宣肺平喘，麻杏相配，一宣一降，順乎肺之本性;桑白皮、黃芩、梔子、知母清泄肺熱;貝母、瓜蔞、麥冬、桔梗清肺化痰;橘紅、茯苓、甘草理氣化痰。若熱盛者加用石膏，以清瀉肺熱;若痰熱傷津、口干舌燥者，加用蘆根、冬瓜仁、天花粉以生津潤燥。若內熱壅盛，舌苔黃燥，大便秘結，加酒大黃、芒硝以通腑瀉熱，清金肅肺，能獲得通便平喘之效，但由于患者本虛標實，因此不宜久用，中病即止。《本草經疏》［3］云:“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘能除大熱。”周平安教授認為:石膏與麻黃，一辛溫，一辛寒，相制為用，既能宣肺，又能清胃。麻黃、杏仁、石膏三藥合用表里雙解，清透并用;同時蘆根甘寒清浮，善清肺熱，有條件者最好用活水現蘆根，用量宜大，100～200 g更好;冬瓜仁清熱利濕排痰，能清上徹下，與蘆根配伍則宣肺清熱排痰作用更強。

3 緩解期當緩則治其本，扶正為主

3．1 注重補益肺脾腎

本病初起在肺，肺虛日久，子盜母氣，影響脾胃，脾虛水谷不化精微，聚濕生痰;久病金不生水，腎虛則氣失攝納，病情逐漸加重，由咳嗽、咯痰，進而表現為喘息，動則尤甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，呼吸淺短難續，心悸，形寒汗出，面色晦暗等。患者就診時多三臟并虛，治當補益肺脾腎，周平安教授常選用金水六君煎加減，藥用當歸9 g、熟地15 g、陳皮10 g、半夏9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g。方中二陳湯加當歸和血養血而益心肺，加熟地滋腎水而潤肺金。可適當加用黃芪、白術、黨參，周平安教授認為:黃芪甘溫入肺經，內可大補脾肺之氣，外可固表止汗，白術健脾益氣，助黃芪加強益氣固表之力，防風走表而祛風邪;黨參甘溫益氣健脾養胃，白術健脾燥濕，助黨參益氣之力;加用淫羊藿、巴戟天溫補腎陽;周平安教授認為脾為后天之本，氣血生化之源，五臟皆稟受于此，脾胃居中焦，為氣機升降之樞，故肺脾腎三臟之中又以脾為中心，補脾最為重要。

3．2 注重化痰通絡

慢阻肺病情不斷進展，逐漸加重，病程較長，久病入絡，往往夾雜有瘀血，出現痰瘀互結的表現，常見咳嗽咳痰伴見痰出不暢，口渴不欲飲，或胸部悶痛，呼吸不利，心悸氣短，心煩不寐，諸癥夜間加重，口唇爪甲紫紺，舌質紫暗，有瘀斑，苔黃或膩，脈弦細，或結，或促，治療以活血通脈，化痰平喘。周平安教授常用雙合湯加減。藥用陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、當歸 10 g、白芍 15 g、川芎 10 g、桃仁 10 g、紅花 6 g、柴胡10 g、枳殼10 g、丹參 15 g、旋覆花包煎10 g、黨參 15 g等。雙合湯為桃紅四物湯和二陳湯加減，二陳湯燥濕化痰;四物湯既能補血，又能活血，加入桃紅加強活血化瘀之力。或在患者痰瘀證候突出時使用，或在補益基礎上配合應用，均可有效改善臨床癥狀。周平安教授認為夜間痙咳為陰血虧虛，肝風內動，治療當養血柔肝，緩痙止咳，故常選具有止咳作用的當歸養血補血，合以白芍柔肝止痙。

周平安教授認為慢性阻塞性肺疾病屬于慢性疾病，多次反復發作后病情逐漸進展，最終可導致肺心病、呼吸衰竭等，故慢性阻塞性肺疾病需要終身治療，定期復診，時時監測病情變化，緩解期堅持服藥能增強機體的免疫力，減少急性發作的次數，延緩病情的進展，改善疾病的預后。

4 驗案舉例

患者，女，82歲。2011年12月30日就診，咳嗽、咳痰反復發作，受涼則加重，近兩周患者咳嗽、咳痰加重，痰多色白質黏，動則喘，乏力。口唇紫紺，下肢水腫。舌暗紅，少苔，脈細滑。11月天壇醫院住院診斷為:慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心衰。治療以益氣養陰，活血利水，化痰止咳為主。處方:黃芪20 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、枳殼10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g、南沙參15 g、紫菀10 g、法半夏 10 g、赤芍 15 g、丹參 15 g、黨參 15 g、車前子 15 g、益母草15 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2012年1月6日二診，服藥后水腫好轉仍有咳嗽，咳痰，痰多色白，動則喘憋，體倦乏力，口干，納可，寐差。舌暗少苔脈細滑。前方去赤芍15 g、益母草15 g，加百合15 g、半邊蓮15 g，14 劑，水煎服，每天1 劑。

2012年1月20日三診，水腫減輕，夜間時有下肢輕度浮腫，余諸癥好轉。舌少暗苔，脈滑。按前處方14劑，水煎服，每天1劑。

5 結語

周平安教授謹守慢性阻塞性肺疾病“本虛、標實”的病機，堅持“祛邪以扶正，祛邪而不傷正”的治療原則，在慢性阻塞性肺疾病的不同階段，應根據急性加重期和穩定期具體的癥狀特征隨癥加減，從而有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀，患者堅持長期治療而獲效。

［1］ 陳灝珠，林果為．實用內科學［M］．北京:人民衛生出版社．2009:1743．

［2］ 周仲瑛．中醫內科學［M］．北京:中國中醫藥出版社．2003:117．

［3］ 馬子蜜．歷代本草藥性匯解［M］．北京:中國醫藥科技出版社．2002:14．