雙臂外固定支架結合有限內固定治療脛骨近端開放性粉碎性骨折的療效分析

劉寒江

(鄭州市骨科醫院 河南鄭州 450052)

脛骨近端開放性粉碎性骨折多系高能量創傷，臨床上較為常見。由于合并軟組織損傷，傳統的切開復位鋼板內固定常出現創口感染、皮膚壞死及骨、鋼板外露，導致多次手術，常殘留膝關節功能障礙。2008年10月至2012年2月鄭州市骨科醫院利用雙臂外固定支架治療37例脛骨近端開放性粉碎性骨折，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年2月鄭州市骨科醫院收治的脛骨近端開放性粉碎性骨折患者37例，其中男26例，女11例;年齡17～68歲，平均(41.3±9.5)歲;致傷原因:交通傷21例，高墜傷11例，重物砸傷5例。開放性創口按照Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型20例，ⅢA型7例，ⅢB型6例。脛骨近端骨折根據 AO分型:A3.1型1例，A3.2型5例，A3.3型8例，C1.1型2例，C1.2型3例，C1.3型7例，C2.2型1例，C2.3型2例，C3.1型1例，C3.2型3例，C3.3型4例。本組病例伴頭、胸腹部等全身其他臟器損傷者6例，合并腰椎骨折、跟骨骨折各1例。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用連續性硬膜外阻滯或全身麻醉，行創口徹底清創。對于粉碎、游離的較大骨折塊，以碘伏浸泡15 min后回植原處。C形臂透視下進行骨折復位。使脛骨近端主要骨折塊基本復位，恢復下肢力線。脛骨近端復位后殘留的較大骨質缺損，取自體髂骨植骨。于脛骨平臺關節面下1～3 cm處平行關節面植入兩枚交叉骨圓針，兩針交角60°～80°，其交叉點盡可能位于脛骨干骺端平面中心。脛骨骨折遠段植入2～4枚骨圓針，各針間距6～10 cm，置針應位于脛骨矢狀面中部。逐次于骨圓針上安裝脛骨近端弧形固定夾及遠端矩形固定夾，骨折復位滿意后鎖緊各固定夾。對于脛骨近端嚴重塌陷的粉碎性骨折，如麻醉下檢查膝關節固定不穩，則需行跨膝關節外固定。待術后4～8周根據脛骨近端骨折愈合情況，拔除股骨髁上骨圓針，調整外固定支架雙側縱螺桿長度，進行膝關節功能鍛煉。

1.3 術后處理 常規應用抗生素預防感染1～2 d。合并皮膚、軟組織缺損者行VSD負壓吸引術，待條件許可時，Ⅱ期植皮或行皮瓣轉移覆蓋創面。定期清除外固定支架針孔處痂皮及分泌物，保持其清潔、干燥。術后待疼痛緩解后，扶拐患肢部分負重行走。定期復查患肢X線，確定完全負重及拆除外固定支架時間。

1.4 療效評定 根據患者X線片確定骨折愈合時間。膝關節功能按照Rasmussen評分標準［1］:根據膝關節疼痛、伸膝受限程度等進行評估，優≥27分;良:20～26分;可:10～19分;差:6～9分。

2 結果

本組37例患者均獲得隨訪，時間6～29個月，平均13.4個月。所有骨折均獲得愈合，愈合時間5～9個月，平均為6個月。5例針孔處感染，經對癥治療后治愈。無骨折不愈合、外固定支架松動等并發癥發生。根據Rasmussen評分:優11例，良19例，可6例，差1例，優良率為81.08%。

3 討論

3.1 優點及不足 脛骨近端開放性粉碎性骨折往往合并較為嚴重的軟組織損傷，傳統的切開復位鋼板內固定治療，進一步軟組織剝離加重局部損傷，易出現創口感染、鋼板外露、骨折延遲愈合及不愈合等并發癥。外固定支架因具有創傷小、便于調整、利于軟組織損傷修復等優點，在四肢開放性骨折中廣泛應用。傳統的單臂外固定支架屬于偏心固定，在治療骨折過程中易因受力不均而出現固定物松動、骨折斷端移位等缺點［2］。應用包括Ilizarov在內的環形外固定支架治療脛骨近端骨折可取得良好療效［3－5］，但其手術操作繁雜、學習曲線長限制了其在臨床應用。利用間接復位技術，通過牽引對骨折塊縱向牽拉和側方擠壓，使骨折復位和下肢力線恢復［6］。其無需顯露骨折斷端，減少局部軟組織損傷，利于骨折愈合。通過術中的持續牽引，避免脛骨平臺復位后的再移位，簡化了手術步驟［7］。該術式通過三維立體固定，受力更均勻，抗旋轉、抗剪切力明顯增加［8］。對于脛骨近端嚴重塌陷的粉碎性骨折，超關節外固定支架可利用關節周圍的關節囊、韌帶及肌腱等軟組織牽張協助復位，可有效維持關節結構的穩定［9］。結合有限內固定，為骨折愈合提供了優良的生物力學支持［6］。雙臂外固定支架的固定夾可在雙側縱螺桿上軸向移動，實現脛骨近關節的短力臂固定，具有軸向加壓及延長的雙重功能［10］。在臨床應用中，可根據骨折愈合情況進行斷端間加壓固定，或由靜力性改為動力性固定，以加速骨折愈合［11］。由于拆除外固定支架后，暴露的針眼將增加深部感染風險，且患者需較長時間帶架活動、日常生活受限、釘道護理繁瑣暴露了其不足之處。

3.2 注意事項 術中C臂輔助下骨圓針應自外向內于腓骨頸上方植入，避免腓總神經損傷。脛骨遠端應自內向外植入，避免損傷脛后血管神經束。確保脛骨近端骨圓針距關節面平面至少1.0 cm，防止其穿入關節腔造成軟骨或其他組織損傷。不要反復穿針致局部骨質受損，造成針－骨界面不穩，繼而出現外固定支架松動。術區保持適當張力，避免皮膚過緊致壓迫性壞死。定期清潔外固定針孔處痂皮及分泌物以防止感染。

雙臂外固定支架操作簡單，固定牢靠，利于早期進行患肢功能鍛煉，且價格低廉，方便拆除，減少了患者的診療費用。本研究屬回顧性分析，樣本量少，隨訪時間短，遠期療效仍需前瞻性及積累更多病例資料、長期隨訪研究進一步明確。

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