仝小林教授涼燥治驗初探

于曉彤 郭允

導師仝小林教授臨證三十載，在借鑒古人治療燥病經驗的基礎上，打破傳統燥病分類方法，用涼燥、溫燥概念歸類具有干燥特征的內科雜癥，審因論治，臨床療效大大提高。現將其治療涼燥經驗總結于下，以饗同道。

1 傳統燥病概念

傳統中醫(yī)學認為，燥病是由外感燥邪或津傷化燥所引起的具有口鼻干燥、眼干口渴、干咳少痰、皮膚干澀、甚至皸裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結等特征的一類疾病，有內燥、外燥之分。外燥由外感六淫燥邪所發(fā)，致病具有干燥、收斂等特性，多發(fā)于秋季，從口、鼻入于人體，根據發(fā)病與夏末之余熱或近冬之寒氣的結合又分為溫燥和涼燥;內燥為內生“五邪”之一，指機體津液不足，各組織器官和孔竅失其濡潤，而出現的干燥枯涸的病理狀態(tài)［1］。

燥證首見于《內經》，陰陽應象大論云:“燥勝則干。”但此言只論及燥之表象，未及燥之緣由。劉完素研習《素問》，提出“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”，補充了燥證津虧的病機。清代喻嘉言創(chuàng)立秋燥論，著重強調燥邪與秋燥肺金的關系。葉天士首提燥有內外之分，其《臨證指南醫(yī)案》中云:“外感者，由于天時風熱過勝，或因深秋偏亢之邪……內傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致。”然葉天士認為燥屬陽邪，有“燥氣化火”之說。涼燥之論，始于清代吳塘，他認為“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒”，并提出“燥傷本臟，頭微痛、惡寒、咳嗽稀痰、鼻塞、噫塞、脈弦、無汗，杏蘇散主之”的涼燥主癥主方。

現代醫(yī)家對燥病，尤其是涼燥證多有爭議，有學者認為涼燥并不存在［2］，也有學者認為涼燥客觀存在，并從臨床及實驗角度加以驗證，但大多指秋季所發(fā)之外感涼燥［3-6］，即內傷涼燥證無論古代醫(yī)家，還是現代學者都較少論及。

2 涼燥概念解析

2.1 取類比象

仝小林教授形象地以氣象狀態(tài)解釋燥病理論:理想狀態(tài)下，氣溫和地表水分是影響空氣燥濕度的兩大要素，氣溫的高與低，地表水分的多與少，四者兩兩結合，共形成四種不同的氣象狀態(tài)。若氣溫高，地表水分多，空氣中水蒸氣大量形成，空氣濕度大，則形成濕熱氣候;若地表水分少，即使氣溫高，空氣中形成的水蒸汽亦很少，則形成燥熱氣候;若溫度低，地表水分又少，蒸發(fā)到空氣中的水分就更少，則形成缺水冷燥氣候;若溫度低，即使地表水分較多，也不能蒸騰水汽入空中，則形成多水冷燥氣候。四種氣候對應于人體則分別形成濕熱、溫燥、津虧涼燥、津充涼燥四種疾病狀態(tài)。其中尤以津充涼燥最難辨識，此證患者并不缺水，而是體內陽氣不足，水已結冰導致的身冷皮燥，多見于老年患者，病發(fā)四肢，臨證若不問燥從何來，一概養(yǎng)陰，則致其證愈發(fā)加重，頭緒難尋。

2.2 病因分析

中醫(yī)學以往認識病因，除了解可能作為致病因素的客觀條件外，主要是以病癥的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據，這種方法稱為“辨證求因”［7］。這種樸素的病因認識方法長期以來有效地指導著中醫(yī)的臨床辨證，為一些機理未明病癥的治療提供思路。然隨著現代醫(yī)學的進步，“辨證求因”的病因認識方法再也不能滿足中醫(yī)臨床的需求，中醫(yī)若想在臨床療效上取得突破，對疾病病因的認識上必須借鑒現代醫(yī)學研究成果，實現對傳統病因的再認識，進而指導臨床。

仝小林教授在臨證中觀察到，很多老年患者，尤其合并有糖尿病的患者，常出現四肢冰涼、甚至疼痛、周身皮膚干燥、皸裂等燥邪偏盛癥狀，按傳統燥病治法，滋陰生津，病人癥狀非但不改善，反愈發(fā)加重。于是在辨證求因，明確為涼燥致病的基礎上，進一步參照現代醫(yī)學研究，指出上述癥狀的出現多與肢體微血管的病變相關，尤其是糖尿病患者該病的發(fā)病率尤高，在活檢中發(fā)現糖尿病患者有微血管病變者占53%，而非糖尿病對照組僅占7%。病變的微血管壁中多數無平滑肌細胞增值，且伴有動脈粥樣硬化斑塊形成，進而導致微血管壁內皮細胞損傷，血管腔不光滑、狹窄、甚至阻塞，血流瘀滯，從而引起微循環(huán)障礙，血流對組織細胞灌注量減少，肢端缺血、溫度降低［8］，四肢皮膚也因此出現干燥、皸裂的表現。

3 涼燥治療法則

此類內生涼燥因患者并無傷津耗液之處，證當為冰伏熱少、陽氣不足所致，治療當用通陽化氣、辛行溫通、活血化瘀之品，故以黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯等為基本方，概不可不問燥由何來，一律養(yǎng)陰。其實以辛溫之法治燥，在《內經》中就有記載。《素問·至真要大論》有云:“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛。”《素問·臟氣法時論》中云:“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”

黃芪桂枝五物湯由黃芪、桂枝、芍藥，以及生姜大棗組成，方中黃芪味甘微溫，可益元氣，溫分肉，《長沙藥解》言黃芪“善達皮腠，專通肌表”;桂枝調和營衛(wèi)，溫筋通痹，白芍則養(yǎng)血和營。大棗味甘，生姜味辛，“辛甘發(fā)散為陽”，諸藥合用，可蒸發(fā)陽氣，化冰潤燥。烏頭桂枝湯亦源自《金匱要略》，原治“寒疝腹中痛”，其中烏頭辛熱、有毒，《本經》載其可“除寒濕痹”，《藥類法象》言其“治風痹血痹，為行經藥也”。

若患者體質大寒，則可配合真武湯、二仙湯治療。真武湯以附子溫腎陽，通行十二經脈;二仙為人體之“陽光”，能益精氣，治真陽不足者。

4 驗案舉隅

4.1 糖尿病周圍神經病變

患者，女，50 歲，2013年4月初診。主訴患2 型糖尿病4年，現用精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R)及二甲雙胍控制血糖，糖化血紅蛋白7.5%，肌電圖示雙脛、右腓深、雙腓淺、雙腓腸神經呈神經源性損害，診斷為糖尿病周圍神經病變，刻下:自覺雙足麻木發(fā)涼、皮膚干裂，納眠可，二便調，舌質暗，苔薄白，脈沉細弱。現代醫(yī)學診斷:糖尿病周圍神經病變。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:益氣溫陽、活血化瘀。方以黃芪桂枝五物湯加減:生黃芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、雞血藤30 g、首烏藤30 g、炙甘草15 g、黃連15 g、知母45 g、生姜3 大片，上方加減治療半年，雙足皮膚干裂減輕70%，麻木發(fā)涼感減輕90%，隨訪至今未反復。

按 寒凝經脈，血滯為瘀，絡脈失養(yǎng)則見四肢麻木冰涼;陽氣不足，氣不化水，陰液不得滋養(yǎng)皮膚，則見皮膚干裂。患者無津虧之象，當屬冰伏熱少所致津充涼燥，唯益氣溫陽、活血化瘀之法方可。所用黃芪桂枝五物湯通陽宣痹;雞血藤、首烏藤可增強活血通絡之力;炙甘草甘溫益氣，調和藥性;因患者血糖較高故佐以降糖藥對黃連、知母;生姜辛溫宣散，既可增強溫煦宣發(fā)之力，又可去黃連苦寒之性。全方雖不養(yǎng)陰，但可使水津四布而燥癥皆除。

4.2 干燥綜合征

患者，女，61 歲，2012年9月初診。主訴確診干燥綜合征1年。實驗室檢查:抗SSA 抗體(+)，抗SSB 抗體(+)，C反應蛋白27.2 mg/L，血紅細胞沉降率83.5 mm/h，白細胞計數3.05 ×109/L，強直性脊柱炎病史30 余年。刻下:眼鼻口唇干燥難忍，自覺舌頭干澀疼痛，陰道干燥瘙癢，情緒急躁，心煩易怒，全身關節(jié)疼痛，背部發(fā)涼，如躺在冰石板上，平素怕冷，胃寒，腿涼怕風，納少眠差，大便干結，每周排便2 ～3次。苔黃厚干，脈沉弱。現代醫(yī)學診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:溫陽散寒、益氣活血。方以烏頭桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加減:制川烏30 g(先煎2 小時)、桂枝30 g、白芍30 g、雞血藤30 g、首烏藤30 g、生黃芪45 g、生姜3 大片、黃連6 g、火麻仁45 g，上方加減治療半年，干燥諸癥緩解60%，陰道干癢減輕70%，畏寒改善，全身疼痛減輕，現僅肩、髖、膝部稍痛，稍煩躁，眠差，大便干結減輕，1 ～2日一行。查:C 反應蛋白:13.8 mg/L，血沉:45 mm/h。

按 干燥綜合征為內生燥病，必須區(qū)分涼燥、溫燥。患者平素怕冷，胃寒腿涼，尤其自述背涼如臥石板，此為寒凝冰伏，機體失于溫煦，氣血凝滯，故以烏頭桂枝湯溫陽散寒，加黃芪以合黃芪桂枝五物湯之意，以益氣活血，兩方加減，未遵“燥者潤之”，然患者涼燥癥狀得以緩解，關節(jié)疼痛明顯減輕，血沉、C 反應蛋白亦有所下降。

4.3 雷諾氏癥

患者，女，36 歲，2010年1月初診。患者2006年因情志誘因，出現面腫、肢末雷諾現象，診斷為未分化結締組織病。刻下:手足末端冰冷，皮膚干燥，畏寒怕風，頭痛心悸，肢端皮膚潮紅發(fā)紺，左側肢體麻木，納眠可，大便溏，小便調。舌淡苔白，舌下脈絡瘀閉，脈細弱。現代醫(yī)學診斷:未分化結締組織病。中醫(yī)診斷:涼燥。治法:溫陽散寒、化瘀止痛。方以烏頭湯加減:制川烏60 g(先煎8 小時)、黃芪60 g、白芍45 g、炙甘草15 g、川桂枝45 g、雞血藤60 g、羌活30 g、生姜5 大片。分早、中、晚、睡前4 次分服。后據病情變化加當歸15 g，制川烏加至120 g，加減服用3 個月，皮膚干燥好轉80%，頭痛心悸、左側肢麻改善70%，二便正常，余癥皆有緩解。

按 雷諾氏癥至今病因未明，現代醫(yī)學認為可能與寒冷刺激、情志不遂及內分泌功能紊亂等因素有關。中醫(yī)學認為四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，失陽氣而寒。患者因寒而瘀，因寒而燥。陽虛寒凝則四末逆冷，血脈瘀阻則見肢端發(fā)紺，頭痛心悸，陽虛不能蒸騰津液外達則見皮膚干燥。故仝小林教授以烏頭湯加減溫陽散寒、化瘀止痛，痼疾日久，非重劑不足以撼動，故重用烏頭以溫陽除陳寒。有毒藥物的使用除配伍外，還應注意煎服法。制川烏雖用至120 g，但囑患者一定先煎8 小時，且分4 次服用，以使其毒性降至最低，保證用藥安全。患者服藥3月寒除皮潤，未見不良反應。

5 結語

燥病溫涼之爭，自古有之。仝小林教授從臨床出發(fā)，發(fā)現涼燥不僅客觀存在，且將其理論應用于現代內傷雜病、難病的診療中，通過明辨病因，發(fā)現燥之緣由，運用經方，直指病因，取得了較好的治療效果。因此，應汲取此類經驗，正如喻昌所言“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當戒也”。

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