乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性影響因素的研究進(jìn)展

劉詩(shī)盈，王愛(ài)平，徐 蕾，閻 蕾，景麗偉

依從性是病人的行為（如服藥、控制飲食、改變不良生活習(xí)慣等）與醫(yī)囑相符合的程度［1］。在近年來(lái)的國(guó)外文獻(xiàn)中，藥物依從性（medication compliance）通常包括服藥遵從性（adherence）和持久性（persistence）。服藥遵從性也稱為順從性，可定義為病人按照處方服藥的自愿合作程度，包括是否按時(shí)、按量、規(guī)律服藥；藥物治療的持久性是指對(duì)治療從啟動(dòng)到停止的持續(xù)時(shí)間上的測(cè)定［2］。2012年的美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南建議，雌激素受體（ER）或孕激素受體（PR）表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌病人術(shù)后需要接受至少5年的內(nèi)分泌治療［3］。常規(guī)使用藥物為口服他莫昔芬（tamoxifen，Tam）和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AI）。病人若按照時(shí)間和劑量服藥，則會(huì)從內(nèi)分泌治療中獲益很多。本研究整理國(guó)外30篇對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療依從性的文獻(xiàn)報(bào)道，確定影響乳腺癌病人服藥依從性的相關(guān)因素，并分析改善內(nèi)分泌治療依從性的護(hù)理措施。

1 依從性評(píng)價(jià)方法及工具

服藥依從性是病人遵從醫(yī)療建議及按醫(yī)囑服藥的程度，強(qiáng)調(diào)病人在維持一種治療方案中的持續(xù)性［4］。

1.1 藥物持有率（medication possession ratio，MPR）計(jì)算藥物持有率來(lái)反映服藥依從性。MPR為治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)/治療總天數(shù)×100%。MPR的范圍為0%～100%，此值越高說(shuō)明服藥依從性越好。當(dāng) MPR≥80%時(shí)［5］，定義為服藥依從性良好；當(dāng) MPR＜80%時(shí)，定義為服藥依從性不良［6］。通過(guò)摘錄研究對(duì)象內(nèi)分泌治療期間醫(yī)囑的藥物名稱、劑量和續(xù)藥時(shí)間，計(jì)算服藥期間的MPR值，間接反映治療期間病人的服藥依從性。在完成5年內(nèi)分泌藥物治療前，距離前一次處方藥物服用完后，超過(guò)180d沒(méi)有開(kāi)藥，則定義為不依從［7］。

1.2 服藥依從性問(wèn)卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS－8） 該問(wèn)卷為自評(píng)量表，通過(guò)8個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)定依從性得分。問(wèn)題①～⑦答“否”分別計(jì)1分，答“是”不計(jì)分，問(wèn)題⑤為反向計(jì)分，問(wèn)題⑧按病人不記得服藥的頻率“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直”分別計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。量表總分為8分，得分＜6分為依從性差，6分～7分為依從性中等，8分為依從性好［8］。

1.3 服 藥 信 念 量 表 （Beliefs about Medicine Questionnaire，BMQ） 該量表包括服藥信念特異性問(wèn)卷和服藥信念普適性問(wèn)卷兩部分。特異性問(wèn)卷評(píng)估病人對(duì)服藥必要性的感知和對(duì)服藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的顧慮2個(gè)維度；普適性問(wèn)卷評(píng)估病人對(duì)藥物治療的一般信念。問(wèn)卷評(píng)分使用Likert 5級(jí)評(píng)分法（非常不同意計(jì)1分，不同意計(jì)2分，無(wú)所謂計(jì)3分，同意計(jì)4分，非常同意計(jì)5分）。問(wèn)卷各維度的得分范圍為5分～25分，得分越高相關(guān)信念越強(qiáng)。必要性維度與顧慮維度得分之差的范圍是－20分～＋20分，該得分可反映出病人對(duì)藥物治療的利益分析［9］。

2 病人服用依從性的數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)的來(lái)源主要有4種：①收集病人答題問(wèn)卷的方式（patient self－report questionnaire，SR）；②提取醫(yī)療診療和藥物領(lǐng)取記錄的方式（prescription records，RR）；③藥丸計(jì)數(shù)的方式（pill count，PC）；④電子儀器監(jiān)控的方式（medication event monitoring，MEMS）。研究顯示，對(duì)于依從性的反饋，SR數(shù)據(jù)最高，其次依次是PC和RR，MEMS提供的依從性數(shù)據(jù)最低［7］。調(diào)查研究的最主要限制是自我報(bào)告為數(shù)據(jù)的主要來(lái)源，Waterhouse等［10］于1993年就對(duì)這樣的收集方式提出質(zhì)疑，稱會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)相對(duì)主觀和錯(cuò)誤。傳統(tǒng)的方法收集不依從的數(shù)據(jù)（如自我報(bào)告和藥丸計(jì)數(shù)）會(huì)過(guò)高程度估計(jì)病人服藥方案的依從性，建議使用微電子監(jiān)控跟蹤病人的依從性行為。

3 乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的依從性現(xiàn)狀及影響因素

3.1 乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性明顯呈逐年下降趨勢(shì) 2008年，McCowan等［11］歷時(shí)5年對(duì)2 080例激素受體陽(yáng)性并服用Tam的病人的調(diào)查表明，口服Tam依從性第1年為77.9%，到第5年降至51.0%。類似的結(jié)果在Tam和AI聯(lián)合用藥的調(diào)查人群中也同樣出現(xiàn)，2012年，Weaver等［12］對(duì)857例參與治療的病人進(jìn)行研究，其1年～5年的依從性分別為77%、71%、70%、65%、58%。研究證實(shí)，乳腺癌病人在服用內(nèi)分泌藥物的第1年依從性最好，為72%～88%，服藥第3年下降至62%～79%，到了服藥的第4年～第5年研究結(jié)束時(shí)所記錄的數(shù)據(jù)最低，就只有50%～69%病人完成完整的內(nèi)分泌口服藥物治療方案［7，11－17］。

3.2 影響乳腺癌內(nèi)分泌治療病人依從性的相關(guān)因素

3.2.1 病人因素

3.2.1.1 年齡 影響依從性的相關(guān)因素眾多，其中年齡因素是最經(jīng)常被提及的。研究發(fā)現(xiàn)年齡低于45歲和高于75歲的人群依從性較差，50歲～69歲病人依從 性 最 好［11，13－15，18－28］。如2 0 1 0年 Hershiman團(tuán) 隊(duì) 對(duì)8 769例病人4年6個(gè)月的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，與50歲～65歲年齡組群病人相比，小于40歲組群和大于75歲組群的依從性要明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中小于40歲組群202例有超過(guò)40%的病人表現(xiàn)為不依從［14］。但鑒于研究并非使用統(tǒng)一的年齡分組區(qū)間，所以尚未得出一致結(jié)論。

3.2.1.2 其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 經(jīng)濟(jì)收入是最常被提 及 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 的 因 素［24－26，29，30］，其 中 Neugut等［24］在2011年對(duì)22 160份數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后提出用藥成本是影響病人依從性變差的重要經(jīng)濟(jì)原因，病人對(duì)術(shù)后復(fù)查及后續(xù)治療造成的經(jīng)濟(jì)壓力存在恐懼，表現(xiàn)出完全不復(fù)查或減少?gòu)?fù)查的現(xiàn)象。此外，2011年Oguntola等［25］提出職業(yè)類型也是另外一個(gè)原因，因?yàn)榉泵Φ墓ぷ骱徒?jīng)常性外出可能改變依從率。

3.2.1.3 疾病相關(guān)知識(shí) 目前大多數(shù)病人認(rèn)為乳腺癌治療中只要術(shù)后出院或放化療結(jié)束就算痊愈，對(duì)于病情的發(fā)展盲目樂(lè)觀，對(duì)后繼內(nèi)分泌長(zhǎng)期治療和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足。同時(shí)隨著身體和心理逐漸恢復(fù)正常，病人常常放松警惕，減少或不復(fù)查。Cluze等［31，32］的研究認(rèn)為，對(duì)疾病認(rèn)知水平低，致使病人未能認(rèn)識(shí)到內(nèi)分泌治療的重要性，會(huì)導(dǎo)致不依從。病人的不依從行為，干擾了正常的治療，影響治療效果，致使術(shù)后復(fù)發(fā)以及對(duì)側(cè)乳腺發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)幾率大大提高。

3.2.1.4 病人服藥信念 內(nèi)分泌治療階段，有些病人認(rèn)為癌癥為不治之癥，消極被動(dòng)接受治療，缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任；有些病人不能直接感受到治療的效果，但卻或多或少感受到治療帶來(lái)的副反應(yīng)，容易產(chǎn)生不同程度的恐懼、悲觀負(fù)面情緒；還有些病人對(duì)術(shù)后病情心存僥幸心理便擅自停用藥物。2011年Oguntola等［25］對(duì)115例病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，缺乏服藥信念會(huì)直接導(dǎo)致病人依從性差，出現(xiàn)漏服或停服現(xiàn)象。由于服藥信念與藥物依從性是相互影響的，消極的服藥信念可能會(huì)導(dǎo)致服藥不依從，同時(shí)病人服藥依從時(shí)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會(huì)引發(fā)消極的服藥信念并降低依從性［29，31－33］。

3.2.2 藥物因素 研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人在內(nèi)分泌治療時(shí)服藥出現(xiàn)的副反應(yīng)是導(dǎo)致不依從的重要因素之一。盡管Tam和AI一般耐受性良好，但每種藥還是基于藥物作用機(jī)制存在副反應(yīng)。如Perez［34］曾論述過(guò)雖然Tam類藥物有降低血清膽固醇、防止骨骼和心血管疾病的好處，但是與病人服藥后出現(xiàn)的面色潮紅和情緒低落有關(guān)聯(lián)，同時(shí)增加了子宮內(nèi)膜癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。服用AI類藥物雖然不會(huì)增加以上風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和骨質(zhì)流失。有研究指出，病人內(nèi)分泌治療副反應(yīng)包括關(guān)節(jié)肌肉疼痛、潮熱、陰道流血、陰道干燥、性欲減退、體重增加、脫發(fā)、更年期癥狀、子宮內(nèi)膜增厚、食欲缺乏、惡心嘔吐、高血壓和有患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)等［13，19，25，29－31，33，35－37］。乳腺癌內(nèi)分泌干預(yù)的重點(diǎn)是對(duì)副反應(yīng)和并發(fā)癥的管理，這有可能極大地提高病人生活質(zhì)量［38］。專科醫(yī)護(hù)人員或內(nèi)分泌治療咨詢師應(yīng)定時(shí)詢問(wèn)病人是否在服藥期間有服藥困擾或藥物副反應(yīng)的表現(xiàn)，并加以持續(xù)關(guān)注。對(duì)于集中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以利用大型病人宣教講座請(qǐng)相關(guān)科室專家講解答疑，給予藥物或非藥物性的干預(yù)，解除病人服藥時(shí)的擔(dān)憂和顧慮，以改善依從性差的病人的服藥率［39］。

另有文獻(xiàn)提出TAM與AI聯(lián)合用藥的依從性好于 AI單一用藥［7，15，18］，病人使用 AI藥物方案的內(nèi)分泌治療依從性好于 Tam 方案［14，15，18，20］。

3.2.3 社會(huì)支持因素

3.2.3.1 家庭支持 2012年 Wigertz等［28］在對(duì)1 741例病人經(jīng)過(guò)3年醫(yī)療記錄統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)婚姻狀況同樣是影響藥物治療依從性的因素；未婚或獨(dú)居的病人藥物治療不依從的概率更高，家庭成員在服藥期間的支持和鼓勵(lì)會(huì)提高依從性［14，21，24］。

3.2.3.2 醫(yī)療系統(tǒng)支持 醫(yī)患關(guān)系在影響病人服藥依從性中發(fā)揮著重要作用，有研究報(bào)道顯示，一個(gè)好的內(nèi)分泌治療隨訪醫(yī)生作為態(tài)度積極的、長(zhǎng)期的衛(wèi)生保健知識(shí)提供者，會(huì)是影響依從性改善的重要因素［26，30，32，40－42］。2014 年 Arriola等［42］的 研 究 指 出，內(nèi)分泌治療的隨訪人員應(yīng)該具有較高的溝通能力和觀察能力，讓病人能夠了解內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識(shí)和重要性，以便提高病人服藥依從情況；還有研究表明過(guò)于頻繁的隨訪，會(huì)增加病人對(duì)副反應(yīng)擔(dān)憂，反而可能會(huì)降低依從性。此外，Guth等［19］在2012年對(duì)685例乳腺癌內(nèi)分泌治療的研究中認(rèn)為，乳腺專科醫(yī)生和護(hù)士的干預(yù)效果好于全科醫(yī)護(hù)人員。由于腫瘤專科醫(yī)生對(duì)乳腺癌的綜合治療比非腫瘤專科醫(yī)生更了解，在藥物出現(xiàn)毒副反應(yīng)或耐藥時(shí)能更好進(jìn)行處理，及時(shí)進(jìn)行治療，從而更好地達(dá)到治療預(yù)期效果［18－20，24］。

研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)乳腺癌病人接受到足夠的醫(yī)療支持時(shí)，更有可能堅(jiān)持服藥方案［43］。在以病人為中心的醫(yī)療保健服務(wù)中，護(hù)士在解決病人依從性不良上起著關(guān)鍵的作用和積極的影響，護(hù)士可以全程參與和支持病人的內(nèi)分泌治療，幫助病人做好藥物副反應(yīng)的癥狀管理［44］，提高病人對(duì)并發(fā)癥的自我管理能力，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，幫助病人增強(qiáng)服藥信念，解決健忘現(xiàn)象或緩解病人服藥過(guò)程中的消沉、抑郁情緒，并鼓勵(lì)定期按時(shí)隨訪［45，46］。

3.2.3.3 信息系統(tǒng)支持和其他 研究表明，運(yùn)用現(xiàn)代移動(dòng)科技改變傳統(tǒng)干預(yù)方式，有可能會(huì)改善干預(yù)結(jié)果［47－49］。隨著手機(jī)功能的提升和應(yīng)用軟件大量開(kāi)發(fā)，使用移動(dòng)電話和移動(dòng)設(shè)備能夠使干預(yù)成本大幅下降，同時(shí)操作簡(jiǎn)易、可行性高。例如，短信提醒會(huì)非常簡(jiǎn)便地幫助病人克服漏服藥物的現(xiàn)象，同時(shí)遠(yuǎn)程對(duì)病人開(kāi)展健康教育，既免除了來(lái)院咨詢的費(fèi)用和舟車勞頓，又能改善病人知識(shí)缺乏的情況，減輕病人經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。由護(hù)士或其他醫(yī)療專業(yè)人士運(yùn)用電子設(shè)備干預(yù)可以被視為一種新興的低成本的高效方式［50］。另外一些簡(jiǎn)單的小物件，提高病人攜帶興趣也會(huì)對(duì)提高依從性有效。比如周劑量小藥盒是在國(guó)外經(jīng)常被使用的，藥盒分為七小盒，每小盒裝有一整天服藥劑量，用來(lái)促進(jìn)病人養(yǎng)成長(zhǎng)期按時(shí)、按標(biāo)準(zhǔn)劑量服藥的習(xí)慣。

4 小結(jié)

盡管大量臨床數(shù)據(jù)證明Tam和AI類藥物對(duì)乳腺癌治療有益，但是許多乳腺癌病人并未按照醫(yī)囑劑量和時(shí)間用藥，表現(xiàn)出內(nèi)分泌治療依從性逐年降低。不依從的原因是多方面的，但很多因素（如醫(yī)患/護(hù)患關(guān)系、健忘、對(duì)副反應(yīng)的恐懼、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病人缺乏服藥信念和相關(guān)知識(shí)等）是能夠通過(guò)護(hù)理干預(yù)方式得到改善的。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏系統(tǒng)的、完整的、有效提高內(nèi)分泌治療依從性的護(hù)理干預(yù)方案。針對(duì)我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的依從性現(xiàn)狀，護(hù)理人員有必要根據(jù)健康行為相關(guān)理論，對(duì)進(jìn)行內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人進(jìn)行系統(tǒng)的、有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，建立并評(píng)估乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性干預(yù)和治療后隨訪管理模型，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，以提高病人內(nèi)分泌治療的依從性，使病人切實(shí)從內(nèi)分泌治療中受益，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，并改善病人的生活質(zhì)量。

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