1例結腸癌術后肝轉移伴全內臟反位圍手術期護理

汪佳佳 沈 麗

全內臟反位是一種極為罕見的人體內臟解剖變異，系指心、肺、橫膈、肝、脾、胃、腸等全部內臟的位置呈180°反位，在發育過程中胸部臟器和腹部臟器以正中線為軸發生轉位，如同鏡子成像一樣，故俗稱“鏡面人”［1］，而循環、呼吸、消化功能均正常。肝臟是胃腸道腫瘤轉移最易發生的靶器官，手術是唯一有效的治愈手段［2］。肝臟轉移瘤切除的手術風險較大，易出現出血、膽瘺、肝功能衰竭等并發癥，全內臟反位患者因解剖位置變異，臨床收治的此類患者較少，手術風險更大，同時對圍手術期的護理要求更高，所以正確的圍手術期護理是保證手術效果的重要措施。我科于2013年9月收治1例全內臟反位結腸癌術后肝轉移患者，圍手術期給予周密細致的個體化護理，未發生任何并發癥，康復出院，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因降結腸癌行降結腸癌根治術后1年，術前檢查無肝轉移，術后靜脈化療8次(folfox方案)，定期復查。2013年8月于我院行磁共振檢查，結果示全內臟反位，反位肝左外葉結節型占位，膽囊結石，未做特殊治療。于9月22日收入我科，入院后常規護理，完善各項術前檢查及術前準備，無手術禁忌，于9月25日在全麻下行反位肝左外葉切除、右前葉腫瘤切除、膽囊切除術。手術順利，麻醉滿意，術中出血約400 ml，未輸血。術后給予抗炎、保肝、營養藥物治療，恢復順利于術后第7天康復出院。

2 護理

2.1 術前護理 (1)心理護理。首先評估患者的身心狀態、生活習慣、家庭社會背景以及對疾病的了解程度，再根據病情向患者提供個體化信息支持，同時耐心傾聽患者因疾病以及全內臟反位導致對手術的恐懼和焦慮，配合醫師一起告知手術治療的必要性。因該患者為二次手術，其焦慮情緒較其他患者明顯，因此護理人員應加強與患者的溝通，向患者及家屬介紹我院為專科醫院，在肝臟手術方面具有十分豐富的臨床經驗，且既往收治過全內臟反位的類似病例。講解以往成功的病例，消除其思想顧慮，增加對手術的信心。對患者及家屬尊重、理解，建立良好的護患關系，取得信任。(2)術前檢查。完善各項術前檢查，包括心電圖、B超、胸片、肺功能、CT及各項生化檢查等。在進行身體檢查時，應注意患者異常的生理結構，與相關臨床科室溝通交待患者全內臟反位情況，協助順利完成術前檢查，如心電圖檢查左右上肢各導聯波形與正常相反;B超檢查肝臟、膽囊在左上腹，膽囊影位于左上腹;兩葉肺的位置相反;脾臟在右上腹等。給予血型鑒定及備血。根據患者基本情況及術前檢查和檢驗的異常結果，制定詳細的護理計劃并落實。(3)營養支持。患者自訴6個月內體重下降12 kg。因患者體重下降明顯，給予微型營養評定表(MNA)評分為16分，存在營養不良。所以術前除了給予高蛋白質、高熱量、高維生素及低脂肪飲食外，每天口服腸內營養乳劑(瑞代)500 ml，以改善營養狀況，術前再次評估營養評分，減少手術并發癥。(4)健康宣教及術前準備。告知患者術前下午口服腸道灌洗液、晚上清淡飲食、術前12 h禁食、術前6 h禁水的目的和方法。次日晨取下活動性假牙及金屬貴重物品，術前排空小便，消毒沐浴液沐浴，用龍膽紫標記手術切口。術前留置胃管，全內臟反位的患者食道下端偏向右側，斜形穿過右側橫膈食管裂孔，連接于胃的賁門，置胃管時應動作輕柔，囑患者多做吞咽動作。護送患者進手術室，與手術室人員詳細交接患者病情及全內臟反位的特殊性并填寫手術交接單。

2.2 術后護理

2.2.1 按外科常規護理 術后取去枕平臥位，頭偏一側，6 h后改半臥位，予持續低流量吸氧72 h，氧流量3 L/min。給予24 h心電監護，心電監護電極片粘貼時位置與正常人左右相反。密切觀察患者生命體征、引流管、切口敷料的情況，傾聽患者主訴，如有異常，及時匯報醫師，及時處理。術后禁食、禁水，待腸蠕動恢復后給予流質飲食，逐漸過渡到半流質、普食。定時為患者翻身叩背，指導患者咳嗽的方法，給予霧化吸入2次/日。加強患者的基礎護理，溫水擦浴1次/日，口腔、會陰護理2次/日，術后鼓勵患者早期下床活動。

2.2.2 導管護理 妥善固定各引流管，因患者全內臟反位，術后應注意引流管的特殊位置(與正常人相反，根據反方向判斷各器官的位置)，并做好標記，保持管道通暢，密切觀察引流液顏色、性質及量，發現異常及時報告。腹腔雙套管反復沖洗低負壓引流可有效緩解癥狀、減少腹腔滲液，通過反復低負壓沖洗引流減輕腹腔滲出液中的毒素及病原菌引起的膈下積液、腹腔感染等并發癥，同時可以起到治療和引流的作用，減少并發癥的發生［3］。腹腔雙套管接墻壁式負壓吸引器吸力不可過大，為0.02～0.04 MPa，沖洗液選用0.9%氯化鈉注射液500 ml+硫酸慶大霉素16萬U，預防感染。定期更換引流袋，嚴格執行無菌技術，同時防止引流袋抬升過高引起逆行感染。據文獻報道［4］，即使嚴格消毒，單次導尿后，尿路感染的發生率約為1% ～2%，留置導尿管1 d的感染率約為50%，超過3 d者感染率可達90%以上。因此本例患者術后第2天拔除尿管，拔管前間歇夾管每2～3 h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復。

2.2.3 疼痛護理 由于術后疼痛給患者精神上和身體上都帶來不良影響，疼痛感覺和反應因人而異，也因時而異［5］。良好的止痛可以有效改善患者的焦慮心情，保證患者疾病及時恢復。其中止痛藥物的運用仍是目前解除術后患者疼痛的重要措施之一。正確運用鎮痛藥物是藥物止痛的關鍵步驟，要了解各種止痛藥物的應用原則、適合人群、藥物的禁忌證和并發癥，避免盲目用藥而造成不良后果，并且要防止患者對止痛劑的依賴性［6］。本例患者術后使用麻醉自控鎮痛泵持續給予鎮痛藥，“長海痛尺”［7］疼痛評分在2～3分，術后第3天拔除自控鎮痛泵后，給予分散注意力、音樂等方法減輕疼痛，疼痛評分為0分。此外，患者在咳嗽時指導患者環形按壓切口，并妥善固定引流管，防止因咳嗽、引流管刺激引起疼痛，疼痛效果滿意，未使用鎮痛藥物。

2.2.4 營養支持 患者術后禁食期間給予足夠的熱量補充，預防體內消耗蛋白質，提供能量，可使用人血白蛋白、支鏈氨基酸等營養支持，必要時輸入血制品。待胃腸功能恢復后給予流食，并逐漸過渡到半流質飲食直至普食，選用優質蛋白質、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物，少食多餐，避免生、冷、硬及刺激性的食物攝入。本例患者術后第3天進流質飲食，第4天進半流質飲食，第6天進普食。術后第6天MNA評分為18分，營養狀況改善。

2.2.5 并發癥的預防 (1)出血是術后最嚴重的并發癥，該患者腫瘤靠近第二肝門，又由于全內臟反位，術后發生出血的幾率較大，所以密切觀察引流液、監測生命體征、傾聽患者主訴、了解患者脈搏及脈搏的變化至關重要。如果腹腔雙套管內引出血性液體，引流量大于200 ml/h，應懷疑有活動性出血的可能，應立即報告醫師，及時處理。(2)膽瘺是肝葉切除術后較嚴重的并發癥，術后應密切觀察腹腔雙套管引流液的顏色、性質，如發現膽汁樣液體引出，應及時處理，并延長腹腔雙套管放置的時間，以便充分引流，利于瘺口愈合，同時觀察患者腹部體征，有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，如出現上述癥狀立即報告醫師，及時處理。(3)胸腔積液是肝葉切除術后最常見的并發癥，如出現呼吸困難、血氧飽和度降低、體溫升高、刺激性咳嗽，應立即通知醫師。本例患者術后發生少量左側胸腔積液，鼓勵患者加強營養攝入，2 d后復查B超自行吸收。患者術后積極配合治療，恢復順利。

3 小結

全內臟反位肝臟轉移瘤患者較罕見，總結對本例患者護理經驗，筆者認為術前醫護人員全面細致的心理護理、術前檢查和支持、健康宣教和手術部位交接等準備是手術成功的前提;術后需根據患者全內臟反位的特殊性，給予患者包括外科常規護理、引流管護理及并發癥的預防護理，并在疼痛護理和營養支持方面給予患者個性化的護理措施是術后康復的保障。

［1］ 喬江春，唐大年，劉燕南，等.內臟反位成年人肝移植方法的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(5):334 －336.

［2］ 廖皓宇，何勁松，唐 錦，等.結直腸癌肝轉移臨床治療現狀［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2012，6(4):336 －341.

［3］ 青 曉.肝癌術后行腹腔雙套管低負壓引流78例術后護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19(4):10 －11.

［4］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:529.

［5］ 李海霞.腹部手術后疼痛的護理干預［J］.中國實用醫藥，2011，6(7):231－232.

［6］ 史紅萍.腹部手術患者術后疼痛的護理干預效果［J］.中國初級衛生保健，2011，25(12):113 －114.

［7］ 李 敏，覃鴻雁.“長海痛尺”在胸部手術后疼痛管理中的應用［J］.微創醫學，2009，4(2):191 －192.