耳鳴的辨治思路探析

陳秀萍 趙日霞 劉海靜

(云南省昆明市呈貢區人民醫院康復科，云南 昆明 650500)

耳鳴是指患者自覺耳中顱內有聲響，而外部并無相應聲源的病證［1］。耳鳴是臨床常見病，常伴隨聽力減退，周而復始、綿綿不斷的耳鳴可影響患者的睡眠和工作，繼而產生煩躁、焦慮、憂郁等心理、精神癥狀，出現嚴重的思想包袱，甚至出現厭世的不良情緒，對患者的生活質量造成重大影響。現代醫學認為，耳鳴與內耳微循環障礙、內耳缺血缺氧及神經傳導通路病變有關，治療多采用擴血管、營養神經、高壓氧艙等治療，療效不太理想。中醫以其辨證論治在治療耳鳴方面有顯著的優勢。但目前臨床上似乎有一個診治誤區，或說思維定式，一提到耳鳴，很多人習慣性地往腎虛或肝火方面找證據，或直接臆斷為腎虛。我們在臨床上發現，耳鳴的病因病機復雜，臨證需認真問診，完善檢查，拓展思路，仔細辨識，才能真正做到辨證論治，充分體現中醫同病異治的理念，茲將我們臨床中辨治耳鳴的思路歸納整理如下。

1 辨病為先

辨病即辨病名、辨病位、辨病性。耳鳴既可獨立為一種疾病，又可作為一個兼證出現在多種疾病過程中，因其病不同，故其治亦有別。因此，接診以耳鳴為主訴的患者，首先要通過完善的問診，鼻腔、咽、鼻咽、外耳道、鼓膜等必要的局部專科檢查以及聽力學檢查(如純音聽閾測定、聲導抗等)排除癥狀性耳鳴后，才能將耳鳴作為一個獨立性疾病進行治療。

2 次辨虛實

治療耳鳴，以虛實為綱。明·趙獻可《醫貫》將耳鳴分為虛實兩大類，并以虛實為綱提出治療耳鳴的辨證思路，“耳鳴以手按之而不鳴或少減者，虛也;手按之而愈鳴者，實也”。清·張三錫《醫學準繩六要·治法匯》亦提出:“耳鳴、耳聾，須分新久虛實。”《景岳全書·耳證》更有詳細論述:“凡暴鳴而聲大者多實;漸鳴而聲細者多虛;少壯熱盛者多實;中衰無火者多虛;飲酒味厚，素多痰火者多實;質清脈細，素多勞倦者多虛。”可謂辨耳鳴虛實的綱領。

3 再辨臟腑

目前對耳鳴的中醫辨證分型各醫家仍未形成一個統一的標準，有關學者統計神經性耳鳴的中醫辨證分型中涉及的證型有17種之多，且沒有任何兩家的分型是一致的，可謂見仁見智［2-3］。我們認為耳鳴的辨治應以虛實為綱，以五臟為目。人身十二經絡中，除足太陽、手厥陰，其余十經絡皆入于耳。五臟之病變皆可引起耳鳴。

3.1 從心論治 耳與心的關系十分密切，《臨證指南醫案·卷八·耳》曰:“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳。”《古今醫統·耳病》曰:“憂愁思慮則傷心，心血虧耗必致耳鳴耳聾。”《醫學正傳·耳病》曰:“心火上炎，其人兩耳或鳴或聾。”故心之耳鳴虛者見心氣、心血不足，實者有心火上炎。此類患者多伴有明顯的心慌，氣短，少氣乏力，胸悶，或下肢水腫等心系病證。治宜養血氣，清火氣。

3.2 從肺論治 《醫學入門》指出:“肺主氣，一身之氣貫于耳，故能聽聲。”《證治準繩》又提到“肺之絡會于耳中”，可見耳與肺的關系密切，肺之病變必會引起耳疾。《諸病源候論·耳病》曰:“血氣不足，宗脈虛，風邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴。”外感風寒，或風熱邪氣，或風寒化熱，邪氣郁遏不泄，循經上擾，壅蔽清竅，肺失宣肅，均可發耳鳴。此類患者多見耳鳴、耳閉、耳癢，或兼耳聾，伴有惡寒、頭痛等外感病證。而肺氣不足或肺陰虧虛，常是肺失宣發肅降的內因，臨證亦需詳查，兼顧氣陰，復其清肅之性。

3.3 從肝論治 《素問·臟氣法時論》曰:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，虛則目 無所見，耳無所聞。”又曰:“氣逆，則頭痛耳聾不聰。”《素問·六元正紀大論》亦曰:”木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”中醫學認為，肝主疏泄，為剛臟，性喜條達惡抑郁;肝藏血，體陰而用陽;足少陽膽經入耳，足厥陰肝經上巔頂借膽經通耳，耳主聽覺的功能有賴于肝血滋養和肝氣條達。肝之耳鳴可見肝火上炎、肝氣郁結基本證型，若夾痰則見痰火上擾，日久可見氣滯血瘀或耗血傷陰之證。此類患者多伴見胸悶脅脹、大便不調等膽系病證。治以理氣開郁為先。

3.4 從脾論治 《靈樞·口問》曰:“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空，則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭，故耳鳴。”《嵩崖尊生全書》亦曰:“脾胃一虛，耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義。”脾胃虛弱，精氣不足，耳竅失養;清陽不升，濁陰不降，耳竅閉塞，均可發為耳鳴。脾胃虛弱，氣血虧虛之耳鳴多有倦怠乏力，納差便溏，耳鳴入夜明顯，舌淡，脈弱等表現。治以升清降濁為法。

3.5 從腎論治 《靈樞·脈度》曰:“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣。”腎為一身陰陽之根，先天之本，腎藏精，開竅于耳，腎氣通于耳，腎精衰弱，耳絡不榮，孔竅失養則致耳鳴。《醫林繩墨·卷七·耳》亦曰:“腎氣充實，則耳聰，腎氣虛敗則耳聾，腎氣不足則耳鳴。”《醫貫·天要論下·耳論》提出:“惟腎開竅于耳，故治耳者，以腎為主。”臨床證型可見腎陰虧虛、腎陽虧虛證，或陰陽兩虛證等。治以補腎益精為主。

4 重視心理因素

嚴重的耳鳴會影響人們對“必要聲音”的接收，分散其注意力，產生恐慌、擔憂的負面情緒，而長期的負面情緒會產生身體不適，導致耳鳴癥狀加劇［4］。心理因素可以是耳鳴的原因，也可以是耳鳴的結果，有時這種因果關系不易區分，但重要的是形成“耳鳴—負性情緒—耳鳴增強”的惡性循環［5］。有研究顯示，耳鳴患者焦慮、抑郁情緒發生率68.2%，焦慮抑郁共病發生率18.2%［6］。因此，臨證時在關注患者生理的同時需關注患者的心理，從心身2個方面進行調治，才能取得更加滿意的效果。

5 小結

耳鳴一證，既可單獨出現，亦可伴見他病，其中醫病因病機因人、因時、因病而異。耳鳴辨治，應該辨病與辨證相結合，辨證以虛實為綱，五臟為目，綱舉目張，條理清晰，虛者多責之心、脾、腎，實者多責之心、肝、肺。但臨證不可生搬硬套，臨床多見多臟受累，多證同兼，如心腎、肝腎、脾腎之證相兼等，亦宜仔細辨明。現代有學者利用“五臟相音”理論，通過檢測患者耳鳴五音特性，進行五臟定位，并結合五行相生相克理論，做出更準確的辨證［7］。同時，在臨證時尚需顧全整體，心身同治，獲效方捷。

［1］ 姜泗長，顧瑞.臨床聽力學［M］.北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1999:431.

［2］ 史凌云.耳鳴耳聾治五臟［J］.浙江中醫藥大學學報，2013，37(8):960-961，966.

［3］ 梁輝，李明.耳鳴耳聾的辨證分型論治［J］.現代中醫藥，2009，29(2):37-39.

［4］ 李毅.心理因素對耳鳴的影響［J］.陜西醫學雜志，2005，34(6):714-715.

［5］ 黎志成，古若雷，曾祥麗.耳鳴的心理機制［J］.心理科學進展，2011，19(8):1179-1185.

［6］ 翟和平，程哲，錢秀云.耳鳴伴發焦慮抑郁情緒狀況及治療效果評價［J］.中國民康醫學，2013，25(3):35-37.

［7］ 張虹.“五臟相音”理論及其在耳鳴診斷中的應用［J］.北京中醫藥，2009，28(5):350-352.