藥物微汗法治療下肢動脈硬化閉塞癥寒凝證體會

王振強 喬凱明 于亞娜 郝 琳 王四平

(河北省滄州中西醫結合醫院中醫內科，河北 滄州 061001)

汗法，即服用有發汗作用的藥物，通過發汗，解除表邪。汗法有退熱、透疹、消水腫、祛風濕等作用，主要適用于外感表證及具有表證的癰腫、麻疹、水腫早期等［1］。汗法包括藥物發汗法及針灸、熏蒸、熱熨、火療等。藥物微汗法治療下肢動脈硬化閉塞癥寒凝證體會如下。

1 正汗出機制

正汗出是一個復雜的過程，多由機體受體內外多種因素影響，陽氣推動，腠理開闔，津液充盈及輸布來完成。《素問·陰陽別論》指出“陽加之于陰謂之汗”，其為人體正汗產生機制的高度概括及總結。正汗是人體營衛通調，陽氣蒸化津液自腠理排出體表的代謝產物，可調節機體陰陽平衡，其必須具備2個條件，一是陰陽旺盛，二是陰陽升降出入道路通暢［2］。

正汗出第一條件為陰陽充盛，然陽之充盛源于衛陽，陰之充盛源于營陰，正汗出之陰陽旺盛條件必為營衛充盛通調。《靈樞·營衛生會》中關于營衛生成有非常詳細的論述，其提出“營出于中焦，衛出于上焦”，“中焦(營氣)亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。《靈樞·癰疽》載“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”。衛氣出于上焦，“腸胃受谷，上焦出氣”，“衛者，水谷之悍氣也”;衛陽其性“慓疾滑利”，故行于脈外，其功能為循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，以溫分肉，而養骨節，通腠理。而營氣專精，故行于脈中，其功能“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”(《靈樞·邪客》)。汗液是津液外滲于肌膚，《素問·評熱論》曰“汗者津氣也”，《靈樞·決氣》曰“汗出溱溱，是謂津……津脫者……汗大泄”。可見，汗由津液所化，津液外滲于肌膚而為汗，其濡養潤澤肌膚毫毛。因此，亦可知正汗出為人體營衛通調在肌表組織代謝的客觀體征。

正汗出第二條件為陰陽升降出入道路通暢，即營陰及衛陽之升降出入道路通暢，《靈樞·本臟》指出“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。三焦及腠理即為衛陽及營陰通行布散之通路。三焦為營衛在體內臟腑通行布散之宏觀通路，其中衛氣出于上焦，《靈樞·營衛生會》指出其“出于胃上口，并咽(食道)以上貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明”;而營陰出于中焦，《靈樞·癰疽》指出其“出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”。而腠理為肌膚、筋骨、臟腑營衛通行布散之微觀通路，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》指出“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注;理者，是皮膚臟腑之紋理也”。提示腠理并非單指肌膚之“腠理”，人體臟腑、血脈、經絡亦具有“腠理”，與現代醫學微循環頗有相似之處。以此可知腎之紋理(腎小球)代謝之產物尿液，亦是人體營衛代謝之產物。

2 藥物微汗法治療下肢動脈硬化閉塞癥寒凝證

下肢動脈硬化閉塞癥屬中醫學脈痹、脫疽范疇，下肢中小動脈或微循環痙攣，或動脈逐漸出現粥樣硬化、脂性斑塊、不穩定粥樣斑塊、破裂、繼發血栓形成，或微循環血管內皮增厚，管腔狹窄，合并微血栓形成。當缺血組織出現明顯壞死后，多在原有動脈及微循環病變的基礎上，合并血栓形成，如慢性肢體缺血性疾病動脈硬化閉塞癥、糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎和雷諾病處于潰瘍壞疽期，其共性特征是血栓引起的管腔閉塞，新鮮或陳舊性血栓導致中小血管閉塞［3］。而急性發病，由于病變血管內皮細胞分泌功能的障礙，血小板異常活化，血管痙攣，斑塊破裂等原因，導致血栓形成。血栓一旦啟動，病變突然加重，肢體出現缺血組織壞死不可逆的疾病過程。

下肢動脈硬化閉塞癥患者多精氣匱乏，陽氣不足和(或)陽氣功能障礙，血管內皮細胞(心精)功能不足或障礙，易出現肌性動脈或微血管痙攣，體現“寒主收引”，以及血管內粥樣斑塊形成(痰)，或合并血栓(瘀)，體現中醫“寒主凝滯”，即精氣匱乏，虛寒內生，而出現收引及凝滯病變，營衛道路阻塞不通，四末失養而萎廢，四末營衛阻塞郁遏而化熱，熱盛肉腐。“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”(《靈樞·癰疽》)，“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”(《素問·生氣通天論》)，寒邪外襲，營衛通行閉塞，可見其具有汗法祛邪之必要。

汗法主要針對外因中的陰邪，其多客于肌膚、肌肉、筋骨，易產生痹證、痛證、水腫、表證等。寒邪多“循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉，或為寒熱，或為留痹，或為積聚，奇邪淫溢，不可勝數”(《靈樞·五變》)，寒邪客于機體，多導致機體腠理、肌肉、經脈收引凝滯，多表現為新發痛證，久病則不仁。如《素問·舉痛論》指出“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得熱則痛立止”。《素問·痹論》指出“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁”。寒邪在表，當以汗法發之，《素問·陰陽應象大論》指出“其在皮者，汗而發之”，《素問·玉機真臟論》指出“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也”，提示在表之寒邪當以汗法解之。河北省名老中醫李士懋精擅脈學辨證，臨床辨寒凝證以脈象為主，并且提出寒凝證的典型脈象為“痙脈”，以沉弦拘緊為脈意，有是脈就用是方，寒痙湯是李士懋治療寒凝證的經典用方，其以桂枝去芍藥加麻附辛湯合止痙散加減以發汗解表，溫經散寒為法，藥物組成:桂枝10～12 g、炙甘草8 ～10 g、生姜8 ～12 g、炙麻黃8～12 g、細辛6 ～10 g、炮附子10 ～15 g、全蝎8～10 g、蜈蚣5～10條，隨證加減，兼氣虛者，加紅參10 g;兼瘀血者，加桃仁10 g，紅花10 g;兼濕者，加白術10 g。并以桂枝湯服法，提出輔汗三法(啜熱粥、溫覆、連服)，以增強寒痙湯散寒凝之效。關于汗出病解之標準，《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》桂枝湯將息法中有初步的論述“遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”，提示了“微汗出”、“遍身汗出”、“汗出持續一段時間”、“汗后表解脈靜身涼”4項正汗出標準。若予發汗法后，汗不出，不徹，或局部出汗、大汗等均非汗法的最佳標準。

3 病案舉例

李某，男，76歲。主因雙下肢發涼、間歇性跛行1年余，右足 趾及右足跟部潰破1個月，由我院脈管炎科門診以“下肢動脈硬化閉塞癥”于2013-04-20收治入院。患者既往原發性高血壓病史10年，長期口服復方利血平片降壓。刻診:患者神清，面色蒼白，言語無力，語聲低微，對答切題，雙下肢麻木、發涼，跛行，右足 趾及右足跟部疼痛，右足跟部及趾尖潰破，淡稀水樣滲出，夜間為甚，口略渴，喜飲開水，胃納尚可，喜溫性飲食，口淡乏味，無胸悶、喘促、汗出等，大便1～2 d一行，小便量可，夜尿頻多，舌質淡青，苔薄白水滑，脈沉弦。西醫診斷:下肢動脈硬化閉塞癥;原發性高血壓。中醫診斷:脫疽。證屬陽虛寒凝證。治宜溫陽散寒，活血通絡。方用陽和通脈湯加減。藥物組成:熟地黃15 g，鹿角霜30 g，炮姜15 g，肉桂 10 g，芥子 5 g，當歸 15 g，川牛膝15 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服用10劑后，右足跟部潰瘍愈合，但患者仍存在右足跟部及右足 趾疼痛，右小腿中段以下無汗，考慮仍存在寒邪痹阻肢體營衛運行，后于2013-05-09以寒痙湯加減溫陽散寒，通絡止痛。藥物組成:桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜15 g，生麻黃15 g，細辛 10 g，熟附子(先煎)30 g，全蝎10 g，蜈蚣 10 g，桃仁10 g，紅花 10 g。日 1 劑，水煎2次取汁600 mL，患者口服300 mL后，囑患者適量口服溫開水，并蓋被溫覆約2 h，正汗出，若不汗出，再口服300 mL，汗出后，注意防寒保暖，避免邪氣乘虛侵襲。治療12 d后，患者右小腿及右足跟部微微汗出，疼痛明顯減輕，右足 趾潰瘍近愈合，2013-05-21調整為溫陽散寒通絡止痛法，方用附子理中湯、麻黃附子細辛湯加減。2013-05-24患者右足 趾潰瘍愈合出院。

［1］ 中醫研究院，廣東中醫學院.中醫名詞術語選釋［M］.北京:人民衛生出版社，1973:217-218.

［2］ 李士懋，田淑霄.汗法臨證發微［M］.北京:人民衛生出版社，2011:3.

［3］ 呂延偉，譚鴻雁，李大勇.肢體缺血性壞疽及其前期病變的治療現狀［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15(1):100-101.