針刺聯(lián)合吞咽訓練治療腦梗死后吞咽障礙30例臨床觀察

丁 瀟

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復科，北京 101300)

吞咽障礙是腦梗死的嚴重并發(fā)癥，可以由假性球麻痹或真性球麻痹引起。假性球麻痹是指雙側皮質及皮質腦干束、腦干損傷，真性球麻痹僅由延髓損傷出現(xiàn)，均可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽障礙、攝食障礙、飲水嗆咳及構音障礙等癥狀［1］。其中吞咽障礙和飲水嗆咳極易引起吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的整體康復［2］。2013-08—2013-12，筆者應用針刺聯(lián)合吞咽訓練治療腦梗死后吞咽障礙30例，并與吞咽訓練治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院康復科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例;年齡38～80歲，平均(65.56±11.67)歲;病程3～27 d，平均(9.44±2.26)d。對照組30例，男 18例，女 12例;年齡 34～80歲，平均(62.11±13.54)歲;病程2～30 d，平均(7.76±2.23)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準 符合“各類腦血管疾病診斷要點”［3］中腦梗死的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死，同時臨床上均有吞咽障礙，如飲水發(fā)嗆，或合并有構音障礙。納入標準:符合腦梗死后吞咽障礙診斷標準;生命體征穩(wěn)定，病情停止進展＞48 h;神志清醒，可配合檢查和治療;病程30 d內。排除標準:合并有中重度認知和智能障礙、失語癥，不能進行吞咽評估及治療;并發(fā)嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙;非腦梗死如帕金森病及神經(jīng)肌肉疾病等所致吞咽障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 根據(jù)病情給予抗血小板聚集、降脂、調整血壓等治療，同時進行吞咽功能訓練［4］。包括一對一吞咽功能指導，口輪匝肌、舌肌的運動訓練及咀嚼，聲帶訓練，日常生活訓練。每日訓練1 h。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加針刺治療。取穴:金津、玉液(分別在舌系帶左右兩側的靜脈上)，百會、四神聰，人中、廉泉(均在前正中線上)，患側翳風、風池、地倉、外關、合谷、足三里、豐隆、解溪、太沖。針刺方法:金津、玉液快速點刺出血后不留針;四神聰針尖朝向百會，留針30 min;廉泉向舌根方向刺，施小幅度高頻率捻轉補法，得氣后將針略退出，留針30 min，囑患者集中精神做吞咽動作［5］。其他穴位針刺方法:選用1寸針，進針1寸，施以平補平瀉，得氣為度。每日1次，每次30 min。每日1次。

1.3.3 療程組均14 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標 治療前后用洼田飲水試驗測試吞咽功能，分為5級。1級:能順利1次5 s以內咽下，計0分;2級:能1次咽下，但超過5 s，或分2次以上能不嗆咳、咽下，計2分;3級:能1次咽下，但有嗆咳，計6分;4級:分2次以上咽下，但有嗆咳;5級:屢屢嗆咳，全量咽下困難，計 8分［6］。

1.5 療效標準 痊愈:洼田飲水試驗評分減分率≥75%;顯著進步:洼田飲水試驗評分減分率50%～74%;進步:洼田飲水試驗評分減分率25%～49%;無效:洼田飲水試驗評分減分率＜25%［7］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 組治療前后洼田飲水試驗評分比較 治療組 30例，治療前(3.86±1.56)分，治療后(1.72±0.85)分;對照組30例，治療前(3.72±1.48)分，治療后(2.66±1.32)分。2組治療后洼田飲水試驗評分均較本組治療前降低(P＜0.05)，且治療組降低更明顯(P＜0.05)。

2.2 組療效比較 治療組30例，痊愈12例，顯著進步10例，進步3例，無效5例，總有效率83.3%;對照組30例，痊愈9例，顯著進步8例，進步4例，無效9例，總有效率70.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率30% ～45%，嚴重影響患者的生活質量，有時甚至需要鼻飼維持營養(yǎng)，故解決吞咽障礙是綜合提高患者生活質量的重要環(huán)節(jié)［8］。吞咽功能訓練治療腦梗死后吞咽障礙的理論基礎:①中樞神經(jīng)在結構和功能上具有一定的重組能力和可塑性，通過康復治療可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運動投射區(qū)，并逐漸具備發(fā)放運動神經(jīng)的功能，促進病灶周圍組織或未完全凋亡的腦組織重組或代償，加速吞咽相關肌力的恢復。②針刺通過對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關的神經(jīng)進行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)功能恢復，從而加強吞咽肌群的運動，緩解廢用性肌萎縮，加強其功能，改善咽喉部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建。

腦梗死后吞咽障礙，屬中醫(yī)學中風、喉痹范疇，標在咽喉，本在腦髓［9］。是由于正氣虛弱、情志過極、勞倦內傷、飲食不節(jié)等病因誘發(fā)下，致瘀血阻滯、痰熱內生、氣血逆亂、上沖犯腦而形成本病［10］。針刺治療吞咽障礙的理論基礎是中醫(yī)的經(jīng)絡學說。本研究的取穴原則是依據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”，以局部取穴為主，配合開竅醒腦、化痰祛風的穴位。點刺金津、玉液并放血有調氣機、利口舌之功效。百會醒腦開竅，四神聰清利頭目，人中亦有熄風鎮(zhèn)驚、開竅蘇厥的作用。廉泉利咽清熱，通竅舒舌，通過刺激喉部肌肉產(chǎn)生吞咽動作。翳風祛風通絡，風池通利清竅，地倉舒筋正舌，共奏疏風散邪之功。外關通經(jīng)活絡，合谷清熱解表，此二穴通調氣血。足三里扶正培元，豐隆化痰祛濕，解溪清肝泄熱，太沖調理下焦，此四穴扶正祛邪，祛風化痰，補瀉并用，祛邪外出。

本觀察結果表明，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療后洼田飲水試驗評分較對照組明顯降低(P＜0.05)，證明針刺聯(lián)合吞咽訓練治療腦梗死后吞咽障礙療效肯定，早期治療可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復能力，并加強舌和咀嚼肌的運動和摩擦，提高吞咽反射的靈活性，提高患者的生活質量。

［1］ 雷奕祺，李如良，林巧芬，等.曾氏太極針法治療腦卒中后假性球麻痹65例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4):780-781.

［2］ 劉洪玲.不同選穴和針刺方法治療腦卒中后吞咽障礙研究概況［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2013，29(2):364-365.

［3］ 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］ 徐志強.腦血管病吞咽障礙康復治療［J］.黑龍江醫(yī)藥，2005，18(2):71-72.

［5］ 莊淑美，呂海波，劉建橋.針刺結合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難療效觀察［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013，19(7):847-848.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.常用康復治療技術操作規(guī)范(2012年版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:226.

［7］ 趙性泉，張婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療［M］.北京:科學技術文獻出版社，2011:138-139.

［8］ 張為民，王健.中西醫(yī)綜合療法治療卒中后吞咽障礙的療效比較［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(3):262-263.

［9］ 周湘明，栗先增，顧伯林.項針配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究［J］.中國針灸，2013，33(7):587-590.

［10］ 田德祿.中醫(yī)內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:269-279.