劉瑞芬教授體外受精—胚胎移植輔助治療辨治經驗

王亞榮

(山東中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，山東 濟南 250014)

體外受精—胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)又稱“試管嬰兒”，是指分別將卵子和精子從人體內取出，并在體外受精，發(fā)育成胚胎后再移植回母體子宮，以達到受孕目的。隨著科學技術的發(fā)展，IVF-ET已經成為治療不孕不育癥的有效措施，然而反復種植失敗一直是IVF-ET助孕研究的難點，臨床妊娠率僅為30% ～40%，流產率高，活產率僅20% ～30%［1］。中醫(yī)藥在生殖技術中具有獨特優(yōu)勢，在輔助提高IVF-ET成功率方面效果頗顯。

劉瑞芬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，山東省著名中醫(yī)藥專家，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事婦產科專業(yè)教學、臨床及科研40余年，在運用中藥輔助提高IVF-ET成功率方面積累了豐富的臨床經驗，治療注重分期論治，茲將其經驗介紹如下。

1 分期論治

1.1 調理期補腎氣、活血為主 劉教授認為，腎虛為IVF-ET失敗的關鍵病機［2］。腎藏精，主生殖，《素問·上古天真論》載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”，說明生殖的根本在于腎，以腎氣、天癸為物質基礎。女子在一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。腎虧精血不足，沖任虛衰，腎氣虧損，陽氣不足，溫煦胞宮失職，兩精相搏也難攝精成孕。

進行IVF-ET屬排卵障礙者，多為先天腎氣不足或后天腎氣失充，腎之陰陽虧虛。腎陰不足，精血虧虛，缺少卵泡生長發(fā)育的物質條件;腎陽虛衰，無力啟動氤氳之氣，則卵子發(fā)育遲緩，無優(yōu)勢卵泡;多次IVF-ET失敗，超促排卵進一步損傷腎氣，導致兩精相搏也難攝精成孕。進入促排卵周期前為調理期，不同于傳統(tǒng)中藥人工周期，劉教授認為此期腎氣虛為主要病機，經后期、經間期、經前期均以補腎氣為主，腎氣旺則腎之陰陽充盛，為卵泡發(fā)育提供物質基礎，并有利于優(yōu)勢卵泡競選。

進行IVF-ET屬輸卵管因素或子宮內膜異位癥者，血瘀是其重要的病理基礎。瘀血阻滯胞宮胞脈，氣血運行不暢，加之IVF-ET本身為侵襲性操作，金刃損傷亦留瘀，胞脈閉塞或不暢，兩精不能相搏而致不孕。所以瘀血作為病理產物，阻滯沖任、胞宮、胞絡，貫穿始終。

針對以上病因病機，劉教授治療以補腎活血為法，臨證以經驗方調經1號方加減。方中熟地黃、枸杞子、桑椹、山茱萸、當歸滋腎填精養(yǎng)血;菟絲子、紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫補腎陽，溫而不燥;川牛膝、紅花、香附、牡丹皮、丹參活血化瘀;加柴胡、百合、柏子仁疏肝解郁，養(yǎng)心安神，兼顧心肝兩經。臨證紫石英用至45～60 g。劉教授根據(jù)臨床經驗認為，從月經后期開始少量加用紫石英，到經間期以及經前期大劑量應用，能很好地促進卵泡發(fā)育。經間期、經前期少佐活血藥，以促進氣血運行，達到精氣陰陽順利轉化及月經按期而至。若腎虛明顯者，加黨參、黃芪健脾養(yǎng)血、益胃生津之品，先后天共養(yǎng);若卵巢功能低下，加阿膠、鹿角膠、紫河車粉等血肉有情之品，促進卵泡發(fā)育。若子宮內膜異位癥或排卵障礙者兼有痰濕阻滯，加雞內金、浙貝母、茯苓、薏苡仁，以化痰健脾滲濕。一般需調理2～3個月經周期。

1.2 移植前期順應促排卵方案 根據(jù)IVF-ET促排卵方案，長方案降調節(jié)即于移植周期前1個月經周期的黃體中期給予促性腺激素釋放激素類似物，使垂體處于脫敏狀態(tài)，促性腺激素分泌處于低水平。中醫(yī)學認為，腎藏精，主生殖，卵細胞乃精血所化;腎精、腎氣及天癸的充盛是卵泡發(fā)育成熟并排出的基礎。臨床上促排卵長方案垂體降調節(jié)者，月經期已出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、性欲減退、腰膝痠軟等腎陰虧虛為主的癥候群;超排卵中卵泡期由于短時間內大量卵泡同時發(fā)育，耗損腎之陰陽，加重腎陰匱乏。因此，劉教授認為此時腎陰虧虛，沖任氣血匱乏，治療當以補腎滋陰、調理氣血為主。以經驗方調經1號加減方去菟絲子、紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫補腎陽之品，以順應長方案垂體降調節(jié);同時加阿膠、紫河車粉等養(yǎng)血滋陰之品，促進多個卵泡同時發(fā)育，提高超排卵中卵子質量。短方案、自然周期者可繼續(xù)服用調經1號加減方至胚胎移植前4～5 d。

1.3 移植后補腎健脾，溫經助孕 中醫(yī)學認為，腎主生殖，胞脈系于腎，故有“腎以載胎”之說。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充盛，以載胎養(yǎng)胎。正如《傅青主女科》云:“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血。”此期由于超促排卵方案中垂體降調節(jié)可導致腎虛，同時屬排卵障礙者多存在先天腎氣不足或后天腎氣失充的表現(xiàn)，所以移植后仍當以腎虛為主要病機。劉教授認為現(xiàn)階段通過IVF-ET技術可使兩精相搏，所以瘀血阻滯不作為欲進行IVF-ET患者的主要病理因素，但仍需兼顧瘀血。胚胎移植后考慮患者因手術緊張及長期IVF-ET失敗導致抑郁，所以兼有肝氣郁結、心神失養(yǎng)之證候。臨證以補腎健脾、溫經助孕為主，少佐養(yǎng)心安神、疏肝解郁活血之品。自擬補腎助孕方加減，方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、枸杞子補益肝腎，益精養(yǎng)血;黨參、黃芪、白術、砂仁補氣健脾以滋腎;柏子仁、百合養(yǎng)心安神;少佐香附、柴胡疏肝理氣解郁，當歸養(yǎng)血活血，改善子宮內膜容受性;另少佐苧麻根涼血止血，防止其因手術操作導致的子宮內膜損傷，取其未病先防之意。

1.4 妊娠后補腎健脾、益氣固胎為主 輔助生殖技術中垂體降調節(jié)使卵巢功能降至低水平，導致后期黃體功能不全，妊娠率下降，流產率增加，影響治療效果。胎兒居于母體內，全賴腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任固之。母體腎氣健壯，氣血充實，沖任通盛，則胎固母安。劉教授認為此時病機與移植后病機相同，此時已明確宮內妊娠，不兼顧瘀血因素。臨證以補腎健脾、益氣固胎為主，自擬補腎固胎方加減。方中桑寄生、杜仲、菟絲子、續(xù)斷補益肝腎，養(yǎng)血安胎;黨參、黃芪、白術、砂仁補氣健脾固胎;柏子仁、百合養(yǎng)心安神。同時中西合參，予黃體酮肌肉注射、絨毛膜促性腺激素口服等保胎治療，直至孕12周且無其他不適，臨證效果頗顯。

2 典型病例

苗某，女，40歲。2013-05-06初診。計劃妊娠欲調理。患者2001—2003年行3次IVFET均未成功。2009年至今已行7次IVF-ET，均未成功。2009年行宮腔鏡檢查:宮腔粘連，多發(fā)子宮內膜息肉。現(xiàn)欲中藥調理，計劃下周期IVF-ET。刻診:末次月經2013-04-21，5 d凈，量少，色黯，經前乳脹，現(xiàn)月經第16 d。既往月經周期25 d，持續(xù)6 d，白帶可，納寐可，二便調。舌質紅，苔黃，脈沉細。中醫(yī)診斷:不孕癥;月經過少。證屬腎氣虧虛，精血匱乏。治宜補腎益精，養(yǎng)血調經。方用調經1號方加減。藥物組成:熟地黃18 g，枸杞子 12 g，桑椹 18 g，當歸 12 g，菟絲子18 g，淫羊藿 18 g，續(xù)斷 30 g，川牛膝 15 g，紅花12 g，香附 12 g，牡丹皮 12 g，麥門冬 12 g，丹參18 g，百合12 g，紫石英45 g。7劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。2013-05-16二診，病史同前，訴服藥后大便稀，日行3次。末次月經2013-05-15，現(xiàn)行經第2 d，納寐可，小便調。舌質淡，苔薄白，脈沉細。上方加阿膠12 g、鹿角膠12 g、紫河車粉3 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013-06-27三診，病史同前，本周期欲進行促排移植。末次月經2013-06-16，5 d凈，量增，色常，現(xiàn)月經周期第13 d，白帶正常，納寐可，二便調。二診方繼用3劑后予補腎助孕方。藥物組成:菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷18 g，杜仲 12 g，枸杞子 12 g，黨參 30 g，黃芪 30 g，白術12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，香附9 g，柴胡9 g，當歸6 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013-07-18鮮胚植入14 d，陰道少量褐色分泌物。2013-07-16院外抽血:血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)276.80 m IU/mL，雌二醇916.4 pmol/L，孕酮(P)47.1 nmol/L。予補腎固胎方。藥物組成:桑寄生15 g，杜仲12 g，菟絲子15 g，續(xù)斷18 g，黨參30 g，黃芪30 g，白術12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，墨旱蓮18 g，苧麻根18 g。7劑，每日1劑，水煎服。同時予地屈孕酮片(達芙通，荷蘭蘇威制藥有限公司，國藥準字H20110211)20 mg，每日3次口服;戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，進口藥品注冊證號J20080036)10 mg，每日2次口服;黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828)60 mg，每日1次肌肉注射。2013-08-01復診，B超已見胎心。后期繼續(xù)中西藥聯(lián)合保胎治療直至妊娠12周。產后復診，產1對男嬰。

按:劉教授認為該患者年齡偏大，多次IVFET，腎氣虧虛，精血匱乏，沖任不足，表現(xiàn)為月經量少。故予調經1號方補腎益精，養(yǎng)血調經，加紫石英、桑椹、丹參，加強補腎氣、養(yǎng)血活血作用，配伍麥門冬、百合使補而不燥，兼顧心神。二診時患者仍精血匱乏，加阿膠、鹿角膠、紫河車粉等，增強滋陰養(yǎng)血作用，使補而不滯，溫而不燥。如此反復治療1個月。2013-06-27欲促排移植，因復診時已進入促排周期，且月經第13 d，繼服二診方3劑，補腎滋陰養(yǎng)血，提高卵子質量，后以補腎助孕方以補腎健脾，溫經助孕。2013-07-18鮮胚植入14 d，有少量褐色分泌物，予補腎固胎方，以補腎健脾、益氣固胎，加墨旱蓮、苧麻根涼血止血，效果顯著，患者順利產子。

3 小結

劉教授在IVF-ET治療時，根據(jù)中醫(yī)理論，將其分為4個時期論治，調理期補腎氣、活血為主;移植前期順應促排卵方案;移植后補腎健脾、溫經助孕為主;妊娠后補腎健脾、益氣固胎為主，同時聯(lián)合西藥保胎治療。在整個輔助治療中，補腎氣的同時，強調瘀血作為病理產物，阻滯胞宮、胞脈，是影響妊娠成功不可忽視的因素，所以在明確宮內妊娠前3個時期要兼顧活血化瘀，臨床效果顯著。

中醫(yī)藥在IVF-ET中雖然只是輔助治療，但越來越多研究證實，中醫(yī)藥輔助治療能有效提高IVF-ET妊娠成功率。今后可以進行大樣本臨床對照試驗，明確其作用機制，證實傳統(tǒng)中醫(yī)藥在生殖輔助技術中的應用價值。

(指導老師:劉瑞芬)

［1］ 喬杰.生殖工程學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:5.

［2］ 張玉珍.中醫(yī)婦科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:16-17.