帕金森病病人用藥依從性現狀及影響因素的研究進展

盧 芳，尹安春，張秀杰

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）即震顫麻痹，是由中腦黑質致密部多巴胺能神經元變性所引起的一種常見的中樞神經系統疾病［1］。目前我國已有約200萬例的帕金森病病人［2］，且多見于中老年人，該病的危害程度已經僅次于腫瘤和心腦血管疾病。近年來，隨著手術、免疫、干細胞等治療手段的發展，帕金森病的治療前景日趨好轉，但著眼于長期治療，并獲得理想的療效，服用抗帕金森病藥物仍是帕金森病治療的主要手段，且大部分病人需要終身服藥。據2009年出版的中國帕金森病治療指南中，也特別強調將藥物選擇作為治療的首選方法，其他治療手段僅作為補充；鑒于該病長期服藥的特點，保持良好的用藥依從性是有效控制癥狀、減少并發癥及藥物副反應的關鍵，所以關乎疾病治療的成敗和引發潛在風險的大小，必須充分認識到用藥依從性在帕金森病控制中的作用。現就帕金森病病人的用藥依從性現況及影響因素作一綜述。

1 帕金森病病人用藥依從性的現狀

在疾病的初期，半數以上的帕金森病病人需要聯合服用2種～4種抗帕金森病藥物，并且每天都要堅持服藥3次或4次［3］。由此看來，帕金森病病人用藥依從性會影響著疾病治療的最終效果。基于此，一些國外的文獻曾報道過類似的研究結果。Leopold等［4］已提出，在帕金森病病人中只有10%的人能夠完全按醫囑正確服藥。而在Florent等［5］的調查結果卻顯示，幾乎一半的帕金森病病人沒有按照醫囑處方正確用藥。此外，Grosset等［6］所調查的54例帕金森病病人的結果中也發現，雖然有80%的病人已達到平均總體依從率，但當需要采用多劑量的藥物治療時，病人的完全用藥依從性低至3%。研究者們還發現，40．7%的帕金森病病人每個月會有6d或者更長的時間把每天的服藥次數弄錯［7］。同樣，Kulkarni等［8］研究指出，帕金森病病人用藥依從性行為很差，并且所占的比例大，為60%～70%。另有一篇臨床指南也提到，聯合用藥使得多達一半的藥物沒有按照規定正確服用，尤其對于帕金森病病人［9］。雖然國外的這些研究由于種種原因所得到的結果不同，再加上目前國內還未有類似的相關報道，但出于對已有結果的分析，仍不難反映出目前帕金森病病人的服藥依從現象堪憂。

2 用藥依從性的影響因素

用藥依從性行為是一個復雜的、受多種因素共同影響的動態變化過程。David等［10］針對帕金森病病人用藥依從性的影響因素進行了總結，以Parkinson’s disease，non－adherence，influencing factors，caregiver compliance等為關鍵詞搜索了Medline Ovid，AMED，EMBASE，CINAHL和PsycINFO數據庫，找到了11條影響因素并對其進行評估，按照各自的比重依次排列為：抑郁情緒、認知能力、癥狀控制差／生活質量得分低、低年齡／病程長、治療方案復雜、存在危險行為、缺乏帕金森病知識／教育、缺少配偶／陪伴者、低收入、維持就業狀態及性別。因其類似研究的評估方法存在差異，故有關報道的結果不盡相同，很難產生一致性的結果［11］。但大量研究發現，影響帕金森病病人用藥依從性的因素頗多，本文將按照世界衛生組織（WHO）的標準，將病人用藥依從性的影響因素從社會經濟學因素、醫療服務相關因素、疾病相關因素、治療相關因素以及病人相關因素［12］這5個方面進行回顧總結。

2．1 社會經濟學因素

2．1．1 性別 研究者發現，帕金森病病人的性別是其中的一個影響因素，表現為女性病人更能準確地自我評估出漏服藥物的次數，而男性也更容易判斷出他們存在不按時服藥的錯誤行為，但較難正確計算次數［4］。

2．1．2 年齡 Grosset等［6］研究顯示，帕金森病病人的年齡與其依從性行為存在相關性，即隨著年齡的增大，病人的依從性行為越好。類似報道也稱，服用時間上的依從性與低年齡呈現負相關現象［7］，反映在年齡較低的帕金森病病人用藥依從性較差，不如年長的帕金森病病人能保持較好的治療依從性。

2．1．3 婚姻狀況 Valldeoriola等［13］的報告顯示，相比其他因素而言，婚姻和用藥依從性之間呈正性相關。

2．1．4 社會／家庭支持 對于老年病人而言，缺乏社會支持或者獨自居住的病人與那些有家庭支持的相比，更難依從醫囑進行治療［14］。鑒于帕金森病病人多以老年人居多，此情況更為普遍，同時也與DiMatteo［15］對社會支持與服藥依從性相關研究進行的Meta分析結果相一致。另有研究發現，對于配偶或照顧者在幫助管理疾病和服藥上所起到的作用，雖消耗大量時間，但卻能明顯地幫助病人提高其服藥依從率，特別是針對那些患有認知功能受損的帕金森病病人來說，他們的照顧者要承擔起全程的藥物管理工作。

2．1．5 收入情況 病人的收入情況也會影響用藥行為。有文獻報道，在低收入的病人當中，其不依從性現象明顯存在，考慮到抗帕金森病藥物的費用較貴，如果病人的收入又相對較低，可能會出現癥狀一消失就停藥的現象。所以，病人的經濟狀況必然會影響其遵醫服藥行為［13］。

2．1．6 就業情況 有堅持工作意愿的病人，其依從性行為較差。Banks等［16］研究的結果顯示，病人很難將服藥和生活質量二者之間保持平衡，會特別注意在藥物控制癥狀的同時所潛在的副反應，其中25%的病人做藥物治療的決定時，會考慮到藥物可能影響其工作能力這一方面，并且研究進一步發現病人會私自調整服藥劑量和時間以滿足其工作需要，這種不按處方正確用藥的現象就是一種不依從性的表現。

2．1．7 就醫費用 患有慢性病的病人會選擇非特定的藥物或者較少的藥物，出于對費用和已服用過多藥物的考慮［17，18］。隨著帕金森病的反復發作，病人常會出現不按要求服藥的問題，繼而加重疾病的惡化，導致大量醫療費用的支出。

2．2 醫療服務相關的因素 主要指得是醫務人員與病人的關系，據WHO的報道，良好的醫患關系以及病人對服務的滿意度是影響病人依從性的重要因素［19］。有研究發現，當病人與臨床醫生共同選擇治療方案時，其依從性行為就會提高［20］；確實醫生的行為在病人履行治療建議的意愿和能力上是一個關鍵性的因素［21］。如果醫生、護士、社會工作者、物理治療師和藥劑師都能參與協作并能做到信息共享，那么將有可能出現更好的依從性行為［21］。

2．3 疾病相關因素 目前的研究只發現病程這一疾病因素是影響帕金森病病人用藥依從性行為的，表現在病人服藥時間上的依從性和病程的長短有關，病程越長，其用藥依從性越差［7］。

2．4 治療相關的因素

2．4．1 治療方案 一般而言，服藥種類少，治療方案簡單易行，其依從性就越好。這也是大部分研究所得到的結果，尤其在帕金森病的治療中，病人每天需要服用大約5種不同的處方藥物，包括平均2．4種的抗帕金森病藥和并存其他疾病所需的藥物［8］，所以其依從性常常會因同時服用多種藥物而受到影響［22－24］，如此情況下，一天一次這種簡單的服藥方案才能維持較好的依從率［6］。對各種各樣慢性病治療也同樣表現出采用較小的服藥頻次來保證更好的依從性行為［22，23，25］。有研究統計顯示，由于帕金森病疾病逐漸進展的特點，病人在不同病情階段對藥物治療的需求是不同的［26］，如何做出調整藥物治療的正確決定很關鍵。如果不對，錯過劑量將會影響疾病的判斷或者出現不好的治療效果［27］。所以，帕金森病的治療方案是影響病人用藥依從性的一個重要因素。

2．4．2 藥物副反應 藥物本身存在的副反應會在病人不堅持繼續服藥或者漏服藥的決定中起著重要的作用［14］。

2．4．3 藥物不良反應及其相互作用 出于對不良反應的考慮，病人會在不咨詢醫生建議的前提下，主動終止服藥行為［14，21，28］。有研究提示，多種藥物不按規定服用，可能會提高藥物不良反應及相互作用發生的可能性，最終導致嚴重的后果［29］。

2．5 病人相關的因素

2．5．1 受教育程度／知識水平 據文獻報道，接受較高教育的帕金森病病人可能妨礙其用藥依從性行為，因其具有較好的個人能力使得產生對醫學建議的懷疑，而 出 現 不 按 規 定 服 藥 的 現 象［4］。Valldeoriola等［13］認為，如果對帕金森病的知識能有較好的了解，可能會出現良好的依從性，而了解較少，就會受到知識缺乏的局限，而使得病人的依從性顯著降低。另有研究證實，接受過長期多巴胺能理論的教育，就會形成較好的服藥依從性，尤其表現在用藥時間上，所以建議加強教育的作用將會有益于帕金森病治療的順利進行［30］。

2．5．2 記憶力／認知力 老年帕金森病病人的記憶紊亂和認知受損程度也影響他們理解藥物作用或者聽從用藥計劃的能力，且這種現象較為普遍［31］。健忘是一個最普遍的被報道會引起老年病人不依從性行為的原因［32］。而認知受損（MMSE得分低于24分或者25分）與依從性行為差有顯著關聯性［14］。在帕金森疾病中，認知受損可能發生在疾病進展中，甚至比運動癥狀更讓人衰弱［32］。

2．5．3 抑郁狀況 較多的慢性疾病可以導致抑郁的發生，并且長期伴存。在帕金森病病人中，多達40%的病人在疾病的早期會出現抑郁情緒，并加重神經系統疾病的惡化［33］。Grosset等［6］研究發現，依從性與較嚴重的抑郁狀態呈負相關。Ranelli等［34］的研究中也同樣發現，不依從性行為和抑郁癥狀之間存有的負相關程度較高。

2．5．4 生活質量 帕金森病病人的用藥依從性行為與生活質量有著顯著的關系［6］。有研究發現，生活質量差的病人往往服用的藥物比處方規定要少［35］，依從性不好。

2．5．5 健康信念 健康信念表現為病人對治療方案的認可，是影響依從性行為的主要因素，是一種相信自己能夠按照規定服用藥物的能力［21，36］。有綜述報道，老年人用藥依從性與對醫生的資歷、自然的感知、治療方法及維持健康狀態的信心呈現顯著的相關性［36］。

3 小結

依從性的概念雖然已于20世紀70年代引入我國，但基于帕金森病是一種慢性、進展性、運動障礙疾病，到目前為止，其病因和發病機制尚未完全清楚，所以目前國內對其用藥依從性的研究還未開始，而就國外得出的研究結果又有所不同，所以建議今后的研究者應規范依從性的界定標準、樣本的選取和測評方法的選擇。此外，針對目前分析到帕金森病病人用藥依從性的影響因素較單一，未來的方向應側重對影響因素進行全面且系統的研究，并依據可干預性、較大影響性的因素，以病人為中心發展出完整并個性化的護理干預方法，來提高帕金森病病人的服藥依從性行為，同時也可加快研發并推廣一些有助于提高用藥依從性的技術設備，比如自動提醒、記錄裝置及智能藥瓶等，作為研究的另一方向。

［1］ Keiko T，Yoshihiro M，Wakaba F，et al．Intake of Japanese and Chinese teas reduces risk of Parkinson’s disease ［J］．Parkinsonism＆Related Disorders，2011，17（6）：446－450．

［2］ 吳江．神經病學［M］．北京：人民衛生出版社，2005：8．

［3］ Leoni O，Martignoni E，Cosentino M，et al．Drug prescribing patterns in Parkinson’s disease：A pharmacoepidemiological survey in a cohort of ambulatory patients［J］．Pharmacoepidemiol Drug Saf，2002，11（2）：149－157．

［4］ Leopold NA，Marcia Polansky，Marcia R Hurka．Drug adherence in Parkinson’s disease［J］．Mov Disord，2004，19（5）：513－517．

［5］ Florent F Richy，Guilhem Pietri，Kimberly A Moran，et al．Compliance with pharmacotherapy and direct healthcare costs in patients with Parkinson’s disease：A retrospective claims database analysis［J］．Applied Health Economics and Health Policy，2013，11（4）：395－406．

［6］ Grosset KA，Ian Bone，Donald G Grosset．Suboptimal medication adherence in Parkinson’s disease［J］．Mov Disord，2005，20：1502－1507．

［7］ Donald Grosset，Angelo Antonini，Margherita Canesi，et al．Adherence to anti－parkinson medication in a multicenter European Study［J］．Mov Disord，2009，24：826－832．

［8］ Kulkarni AS，Balkrishnan R，Anderson RT，et al．Medication adherence and associated outcomes in medicare health maintenance organization enrolled older adults with Parkinson’s disease［J］．Mov Disord，2008，23：359－365．

［9］ NICE．Medicines adherence：Involving patients in decisions about prescribed medications and supporting adherence［G］．The National Collaborative Center for Primary Care，2009：1．

［10］ David James Daley，Phyo Kyaw Myint，Richard John Gray，et al．Systematic review on factors associated with medication non－adherence in Parkinson’s disease［J］．Parkinsonism and Related Disorders，2012，18（10）：1053－1061．

［11］ Vik A，Maxwell CJ，Hogan DB．Measurement，correlates，and health outcomes of medication adherence among seniors［J］．The Annals of Pharmacotherapy，2004，38（2）：303－312．

［12］ 程良．依從性干預對精神分裂癥病人及其家庭照顧者的影響［D］．北京：北京中國協和醫學院，2006：1．

［13］ Valldeoriola F，Coronell C，Pont C，et al．Socio－demographic and clinical factors influencing the adherence to treatment in Parkinson’s disease：The ADHESON study［J］．Eur J Neurol，2010，18（7）：980－987．

［14］ Schlenk EA，Dunbar－Jacob J，Engberg S．Medication non－adherence among older adults：A review of strategies and interventions for improvement［J］．J Gerontol Nurs，2004，30（7）：33－43．

［15］ DiMatteo MR．Social support and patient adherence to medical treatment：A meta－analysis［J］．Health Psycllol，2004，23（2）：207－218．

［16］ Banks P，Lawrence M．The disability discrimination act，a necessary，but not sufficient safeguard for people with progressive conditions in the workplace？The experiences of younger people with Parkinson’s disease［J］．Disabil Rehabil，2006，28（1）：13－24．

［17］ Holley JL，DeVore CC．Why all prescribed medications are not taken：Results from a survey of chronic dialysis patients［J］．Adv Perit Dial，2006，22：162－166．

［18］ Lynch T．Medication costs as a primary cause of non－adherence in the elderly［J］．Consult Pharm，2006，21（2）：143－146．

［19］ Sabate E．Adherence to long－term therapies：Evidence for action［R］．Geneva：World Health Organization，2003：1－194．

［20］ Gray R，White J，Schulz M，et al．Enhancing medication adherence in people with schizophrenia：An international program of research［J］．Int J Mentl Health Nurs，2010，19（1）：36－44．

［21］ Hughes CM．Medication non－adherence in the elderly：How big is the problem？［J］．Drugs Aging，2004，21（12）：793－811．

［22］ Claxton AJ，Cramer J，Pierce C．A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance［J］．Clin Ther，2001，23（8）：1296－1310．

［23］ Cramer J，Vachon L，Desforges C，et al．Dose frequency and dose interval compliance with multiple antiepileptic medications during a controlled clinical trial［J］．Epilepsia，1995，36（11）：1111－1117．

［24］ Kruse W，Eggert－Kruse W，Rampmaier J，et al．Dosage frequency and drug－compliance behavior：A comparative study on compliance with a medication to be taken twice or four times daily［J］．Euroean Jouenal of Clinical Pharmacolgy，1991，41（6）：589－592．

［25］ Richter A，Anton SF，Koch P，et al．The impact of reducing dose frequency on health outcomes［J］．Clin Ther，2003，25（8）：2307－2335．

［26］ Nyholm D．Pharmacokinetic optimisation in the treatment of Parkinson’s disease：An update［J］．Clin Pharmacokinet，2006，45（2）：109－136．

［27］ Grosset KA，Reid JL，Grosset DG．Medicine－taking behavior：Implications of suboptimal compliance in Parkinson’s disease［J］．Mov Disord，2005，20（11）：1397－1404．

［28］ Balkrishnan R．Predictors of medication adherence in the elderly［J］．Clin Ther，1998，20（4）：764－771．

［29］ MacLaughlin EJ，Raehl CL，Treadway AK，et al．Assessing medication adherence in the elderly：Which tools to use in clinical practice？［J］．Drugs Aging，2005，22（3）：231－255．

［30］ Grosset KA，Grosset DG．Effect of educational intervention on medication timing in Parkinson’s disease：A randomized controlled trial［J］．BMC Neurol，2007，7：20．

［31］ Williams－Gray CH，Foltynie T，Lewis SJ，et al．Cognitive deficits and psychosis in Parkinson’s disease：A review of pathophysiology and therapeutic options［J］．CNS Drugs，2006，20（6）：477－505．

［32］ Liepelt I，Maetzler W，Blaicher HP，et al．Treatment of dementia in parkinsonian syndromes with cholinesterase inhibitors［J］．Dement Geriatr Cogn Disord，2007，23（6）：351－367．

［33］ Shiba M，Bower JH，Maraganore DM，et al．Anxiety disorders and depressive disorders preceding Parkinson’s disease：A casecontrol study［J］．Mov Disord，2000，15（4）：669－677．

［34］ Ranelli PL，Aversa SL．Medication－related stressors among family caregivers［J］．Am J Hosp Pharm，1994，51（1）：75－79．

［35］ Schrag A，Jahanshahi M，Quinn N．What contributes to quality of life in patients with Parkinson’s disease？［J］．Journal of Neurology，Neurosurgery and Psychiatry，2000，69（3）：308－312．

［36］ Chia LR，Schlenk EA，Dunbar－Jacob J．Effect of personal and cultural beliefs on medication adherence in the elderly［J］．Drugs Aging，2006，23（3）：191－202．