蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經驗※

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蔣小敏教授辨治非酒精性脂肪肝經驗※

胡子毅葉菁△

(南京中醫藥大學研究生院2013級博士研究生，江蘇南京210046)

【關鍵詞】脂肪肝；名醫經驗；辨證論治；蔣小敏

※項目來源：江西省衛生計生委中醫藥科研計劃資助項目(編號：2014A081)

蔣小敏，教授，主任中醫師，第一批全國優秀中醫臨床研修人才，全國首批杰出女中醫，博士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學及科研工作30余年，學識淵博，治學嚴謹，積累了較為豐富的臨床經驗，在治療各種代謝相關性疾病方面有較深的造詣。尤其在非酒精性脂肪肝(non-alcohol fatty liver disease，NAFLD)的治療上取得了良好的療效，筆者有幸跟師隨診，獲益匪淺。

蔣老師認為，NAFLD的發病多因肝、脾、腎功能失調，氣化失司所致，治療上主張扶正與祛邪相結合，以溫腎助陽為治療大法，以疏肝健脾、利濕化濁、軟堅化瘀貫穿始終，可獲得較好療效，總結如下。

1病因病機

現代醫學認為，NAFLD是一種無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g，除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以肝細胞脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征，是脂肪過剩所導致的脂肪代謝紊亂性疾病。NAFLD的發病機制尚未系統闡明，其形成涉及多個方面，目前普遍認為與遺傳、環境、代謝、應激相關性疾病等密切關系。病因方面，“二次打擊”學說是目前比較統一的認識：首先是由胰島素抵抗造成首次打擊，引起脂質在正常肝細胞內不斷沉積，造成脂肪變性；第二次打擊是各種原因造成的氧化應激和脂質過氧化，導致炎性細胞因子釋放增多，引起肝細胞內三磷酸腺苷(ATP)衰竭、谷胱甘肽水平下降等一系列改變，損傷肝臟，最終導致肝細胞死亡[1]。同時許多重要的蛋白質和脂肪因子如瘦素、脂聯素、過氧化物酶體增生物激活受體α等水平的升高變化均參與了二次打擊，從而加重機體胰島素抵抗，促使肝臟攝取脂肪增加，加重脂肪酸堆積，引起脂肪肝的發生[2]。目前對于NAFLD的治療，西醫尚無確切療效的藥物，而中醫藥具有療效穩定、作用持久及不良反應少等優勢[3]。

中醫古籍中并無NAFLD的病名，根據其病因、發病部位和臨床表現，應屬痞滿、脅痛、濕阻、積聚、痰濁等范疇。其成因古代醫家已有論述，如《素問·臟氣法時論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯。”《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》云“積者，臟病也，終不移”，《臨證指南醫案》指出“而但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度”，《醫學心悟》則有“過嗜醇釀則飲積”的論述。從上述論述可知，古代醫家大多認為NAFLD的發生與飲食不節、濕熱內生有關。蔣老師認為，NAFLD病機錯綜復雜，臨床表現多樣，大多為本虛標實之證，肝失疏泄、脾腎陽虛、氣化不利為本，痰濁瘀阻為標。合理的中醫藥綜合治療可以多靶點、多層次的改善脂肪代謝，延緩肝纖維化，有效緩解癥狀；強調辨證時當抓住肝失疏泄、脾腎陽虛、氣化不利的核心病機，并制疏肝降脂湯、消脂益肝湯等，豐富了NAFLD的治療方法。

1.1情志失調，肝失疏泄是促發因素肝主疏泄，可調暢一身之氣機，《血證論》亦云“木之氣，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝之疏泄功能正常，則臟腑、經絡生理活動協調，可助脾胃運化水谷，共同完成氣血津液代謝。若肝之疏泄失職，則氣機阻滯，影響脾胃功能。蔣老師臨床觀察發現，NAFLD多發于工作生活壓力較大的人群，此類患者大多情志不暢，或憂郁不歡，或思慮過度，或緊張易怒。這些不良情緒往往導致肝失疏泄，氣機郁滯，久則肝著不舒，肝脈痹阻而發為本病。正如《金匱翼·脅痛統論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”如《讀醫隨筆》所言“故凡臟腑十二經之氣化，必藉肝膽之氣鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結血凝痰飲……皆肝之不能舒暢所致也”。具體而言，肝郁氣滯、肝郁脾濕、肝郁血瘀這些病理改變都會導致痰濁蘊結于肝，而發NAFLD。

1.2飲食不節，脾虛不運是發病主因正常的飲食攝入，經脾胃的腐熟、運化，形成水谷精微，運送全身維持正常的生命活動。若長期飲食不節，肥甘厚味易損傷脾胃。《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”。《醫學入門》云：“善食厚味者生痰。”若嗜食肥甘厚味，脾胃不能正常運化，不能分清別濁，過多的水谷精微聚于體內，化生痰濁，凝于脈道，日久則脂濁內聚，形成痰濁膏脂，外溢肌膚則發為肥胖，內積于肝則發為脂肪肝；同時肥甘太過可壅滯中焦，化濕生熱，煉津為痰，變生此病。現代研究發現[4]，脂肪肝患者與高脂肪、高蛋白飲食密切相關，其原因是這種飲食使肝合成及轉運脂質失衡，造成中性脂肪在肝內過多堆積所致。故NAFLD患者多見不同程度的上腹部脹滿，且食后明顯，并有形體肥厚、倦怠乏力、大便溏結不調等癥。

1.3腎虛氣化不利是發病根本有學者研究指出[5]，高齡腎虛是NAFLD形成的危險因素。腎為先天之本，內寓元陰元陽，主水液，是水谷精微代謝的原動力，它與肝、脾共同作用完成水谷津液的正常代謝。張景岳在《景岳全書·痰飲》中也指出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”若腎虛蒸騰氣化功能失調，氣機不利，津液不能正常輸布，久之停聚則為痰為濕，加之腎虛水不涵木，虛火內生，煎熬津液，形成濕濁。反之濕濁既生，充斥脈道，阻滯氣機，積于臟腑，進一步影響正常的氣化功能，從而形成惡性循環，濕濁瘀血與氣化功能失調互為因果，導致疾病遷延不愈。

1.4濕濁內生，瘀熱互結為重要病理產物肝氣郁結、脾虛不運、腎虛氣化不利，這些因素都會導致水谷精微運化失常，清陽不升，濁陰不降，滋生痰濁。痰濁一旦形成和蓄積則隨氣升降，無處不到，繼發體內外一系列病變。痰濁既生，壅滯中焦，形成中滿，阻滯氣機，日久化火，以致濕熱內生，脂質浸淫脈道，久之則誠如《證治準繩》云“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血滯瘀不行”。濕濁脂質形成日久，血脈痹阻，日久成瘀，痰濁與血瘀互結，痰、濕、瘀、氣結單個或者多個病因相互為患，致使肝郁氣滯，痰濕濁瘀停于肝，久則形成脂肪肝。本病的突出特點是血脂異常升高及脂肪在肝臟的異常堆積。現代研究也證實，NAFLD患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容也都顯著提高，以痰瘀互結證明顯[6]。本病以痰濁為主要病理產物，其表現既有有形痰濁的喉中痰鳴、黏滯不爽等癥狀，也有面色淡黃而黯，四肢沉重，頭暈昏蒙，嗜睡，舌苔厚膩，大便不爽，小便不多或微渾，脈濡或滑，苔膩等無形之痰的臨床表現。若本病進一步發展，在各種炎癥介質的作用下，導致瘀血阻絡，與痰濁相互膠結為患，阻滯肝脈，久則發為肝硬化，該階段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、舌質紫黯或有瘀斑、脈澀等血瘀表現，正是濕濁瘀血相互為患的表現。

2辨證施治

蔣教授認為，本病致病因素雖多，但病位在肝，涉及脾、腎，濕濁、瘀血為其重要病理改變。其病機演變有一個階段性的過程，在具體辨治中根據病情將本病分為4型辨治：

2.1肝郁脾虛型蔣教授認為，此證大多出現在NAFLD初期階段，病位主要在肝、脾，因肝失條達，肝脾失和，運化失常，升清降濁不力，失其“游溢精氣”和“散精”之職，造成氣血生化異常，膏脂轉輸不利，久則滯于脈中，著于肝臟。證見肝區脹悶不適，情緒抑郁不舒，脘腹痞悶，乏力，納差，大便溏，舌質紅，苔薄白，脈弦緩。治宜疏肝健脾，理氣化濁。方用疏肝降脂湯。藥物組成：黃芪20 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，澤瀉12 g，補骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龍10 g，當歸10 g，茯苓15 g。方中重用黃芪、柴胡、白芍藥三藥為君，可健脾補氣，助運升清，疏肝柔肝以助肝用；木香、玫瑰花疏肝解郁，茯苓、澤瀉健脾化痰，利濕化濁，共為臣藥；補骨脂補腎溫脾，以助腎氣生生不息，為佐藥；地龍、當歸活血化瘀，防止初期出現血瘀的病理改變，體現了“先安未受邪之地”的治法。

2.2痰濕內蘊型蔣教授認為，隨著NAFLD的發展，因肝、脾、腎功能失調，氣化不利，痰濕生成，痰濕為陰邪，易阻滯氣機，其性黏滯重濁，常留滯積聚。本證多見于NAFLD的中期階段。證見脘腹痞悶，口黏納差，困倦乏力，便溏不爽，舌苔白膩，脈濡緩。治宜健脾化痰，利濕化濁，兼以活血。方用消脂益肝湯。藥物組成：當歸10 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，何首烏10 g，茯苓15 g，白術10 g，陳皮10 g，半夏10 g，丹參15 g，川芎10 g，澤瀉10 g，佩蘭10 g，藿香10 g。方中以茯苓、澤瀉、半夏、白術四藥共同作用，健脾除濕，化痰消濁；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；佩蘭、藿香芳香化濁，且可助脾運；柴胡疏肝利氣，白芍藥、何首烏養血柔肝。此期患者大多不伴明顯血瘀癥狀如舌質紫黯，但因其病日久，必有血運不暢，故此時可佐以川芎、丹參、當歸等活血通絡之品。

2.3痰瘀互結型本證多見于NAFLD中期，因痰濕易于化熱，形成濕熱之邪，同時痰濕阻滯血行，相互搏結，形成痰瘀，使病情纏綿。另外，肝氣郁結日久，血行不暢，同樣造成瘀血，痰、瘀形成，互相促進，互相轉化，造成疾病進展。證見脘腹痞滿，肝區脹悶疼痛，肝、脾大，舌質紫黯或見瘀點，脈細澀。治宜化痰散結，活血化瘀。方用導痰湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成：半夏10 g，橘紅10 g，茯苓15 g，枳實10 g，茵陳10 g，膽南星10 g，桃仁8 g，紅花10 g，牛膝10 g，川芎10 g，赤芍藥10 g，柴胡10 g，鱉甲10 g，水蛭10 g。方中半夏、茯苓、橘紅、膽南星化痰泄濁；枳實行氣解郁，與橘紅行氣之力尤增，理氣而使氣順痰消；茵陳清熱利濕；川芎、桃仁、赤芍藥、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀血，通血脈；柴胡疏肝解郁，升達清陽；水蛭逐瘀通絡；鱉甲活血散瘀，軟堅散結。蔣教授認為，此階段患者大多伴有不同程度的血瘀，因此在臨床用藥時活血化瘀必不可少，但蟲類藥物的使用要慎重，過多使用常可影響肝功能，故臨床上常小劑量用水蛭、鱉甲、地龍等藥，既可活血化瘀，又可軟堅散結，且無明顯的毒副作用。

2.4脾腎不足型此證多見于NAFLD晚期，病程日久，痰濁瘀血痹阻，氣血生化乏源，脾腎失養，氣化不及，水運失司，濁陰內生。證見畏寒肢冷，腰痠乏力，便溏氣短，下肢水腫，舌體胖大邊有齒印，舌苔白滑，脈細弱。治宜溫補脾腎，化氣利水。方用溫腎健脾消脂湯。藥物組成：茯苓15 g，白術10 g，白芍藥10 g，附子10 g，生姜6片，黨參20 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，澤瀉15 g，茵陳15 g。脾腎虧虛明顯者可酌加菟絲子、黃精、桑寄生、黃精、杜仲、靈芝等補脾益腎；腎陰虛明顯者可予六味地黃丸加減。方中仙茅、淫羊藿、附子溫補腎陽；黨參、白術、黃芪益氣健脾除濕；白芍藥養血柔肝；生姜、甘草辛溫化陽；茵陳；澤瀉利濕泄濁；茯苓健脾利濕。

3典型病例

張某，男，64歲。2014-05-12初診。反復右上腹脹滿不適，食后加重5年，病情加重2個月。患者平素吸煙嗜酒，嗜食肥甘厚味，5年來反復感右上腹脹滿不適，偶伴上腹痛，曾在當地醫院就診，行腹部B超提示中度脂肪肝，不規律服用“護肝藥”(具體用藥不詳)，癥狀無明顯改善，近2個月來感右上腹脹悶不適加重，故來求診。刻診：右上腹脹痛間斷發作，夜間常伴有右脅部刺痛，痛處固定，周身乏力，怕冷，納呆，睡眠欠佳，易醒，小便偏黃，夜尿較多，大便黏滯不爽。舌質黯，舌體偏胖，邊有少許齒印，苔白膩，脈弦滑。查體：形體胖，面色晦黯，全腹軟無壓痛，肝、脾肋下觸未及。輔助檢查：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)79 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)106 U/L，總膽固醇7.03 mmol/L，甘油三酯2.24 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.97 mmol/L；B超提示：中度脂肪肝。西醫診斷：NAFLD。中醫診斷：脅痛。辨證：肝郁脾虛，瘀血阻絡。治宜疏肝健脾，理氣化濁，活血通絡。方用疏肝降脂湯加減。處方：黃芪20 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，澤瀉12 g，補骨脂10 g，玫瑰花8 g，木香6 g，地龍10 g，當歸10 g，茯苓15 g,佩蘭6 g，藿香10 g，三七粉3 g，穿山甲珠8 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。并囑其低脂飲食，每日運動。每周復診，隨癥加減。3周后上述癥狀好轉，腹脹減輕，右脅肋部刺痛消失，加荷葉10 g、山楂10 g。3個月后查血脂：總膽固醇4.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.36 mmol/ L；B超提示：肝區回聲欠均勻，膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常。

按：NAFLD患者初期大多以實證居多，病程日久，往往虛實夾雜，濕濁瘀血內生。本例患者臨床表現既有濕熱表現的乏力、納呆、小便黃、苔白膩等癥狀，也有肝區疼痛且痛處固定的瘀血之征，更有怕冷、夜尿頻多等虛證表現，故治以疏肝脾健、理氣化濁、活血通絡之法。方以疏肝降脂湯以疏肝健脾，理氣化濁；加佩蘭、藿香芳香化濁，且可助脾運；三七、穿山甲珠加強活血化瘀。蔣老師治療本病時善用穿山甲，認為穿山甲善于走竄，性專行散，能活血散瘀、通行經絡，既能起到活血作用，也能起到引經作用。除此之外，還可在治療過程中佐以溫補腎陽之品，往往能起到意想不到的效果。

4小結

蔣老師認為，NAFLD大多因過食肥甘厚味、生活方式不合理或缺乏運動致使熱量堆積過多轉化成脂肪而成。脂肪過剩易化生濕濁，形成痰飲，阻礙氣機，致使清陽不升，氣血失運。在病機上以肝失疏泄、脾腎陽虛、氣化不利為本，以痰濁瘀阻為標，發病存在階段性表現。初期常以肝郁不疏、痰濕內生為主要表現，往往病情較輕，癥狀不顯，多在體檢中發現；中期常以痰瘀互結為基本病機，多癥狀較明顯，伴有輕度肝功能異常，甚至輕度肝硬化；晚期常累及肝、脾、腎，造成脾腎不足，癥狀多明顯，且肝功能常出現明顯異常。對NAFLD早期進行干預治療，能夠有效改善患者生存質量，阻斷病情的傳變和轉化。中醫藥在防治NAFLD方面有較好的前景，應結合適當的藥物治療，輔以合理的養生調護，方能收效顯著。

(指導老師：蔣小敏)

參考文獻

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(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-12-31)

作者簡介：胡子毅(1981—)，男，主治中醫師，講師，碩士。從事中西醫結合臨床工作。

通訊作者：△江西中醫藥大學附屬醫院結石病科，江西南昌330006

【中圖分類號】R256.405；R249

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1768-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.002