史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經(jīng)驗(yàn)

史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經(jīng)驗(yàn)

李兆榮劉華平

【摘要】總結(jié)史鎖芳教授治療惡性胸水的臨床經(jīng)驗(yàn)。惡性胸水多由正氣不足，痰瘀毒聚胸脅，水液積蓄，毒聚飲停而成，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切。中醫(yī)藥治療惡性胸水能改善癥狀、減少胸水生成、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存的時(shí)間、配合放化療等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。史師善于從溫陽(yáng)利水、疏肝活血和胃、善用芫花、辨證化裁方面治療惡性胸水，并附以典型病案，以示其臨床經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】惡性胸水；史鎖芳；臨床經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)療法

【中圖分類號(hào)】R249

作者簡(jiǎn)介：李兆榮(1983- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。E-mail：flyencourage2005@163.com

收稿日期：(2014-05-08)

作者單位：213300 江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院腫瘤科

史鎖芳教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療肺系疾病30余載。在臨床實(shí)踐中，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，勇于創(chuàng)新，在診治惡性胸水方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診其左右，親歷言傳身教，獲益良多，茲將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1對(duì)惡性胸水的認(rèn)識(shí)

惡性胸水是多種惡性腫瘤中后期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。常因大量胸水壓迫肺組織引起呼吸困難，影響呼吸、循環(huán)，加速病情惡化。臨床治療較為棘手。西醫(yī)治療上多采用反復(fù)胸腔穿刺放水，胸腔內(nèi)注射化療藥或抗腫瘤輔助藥。但臨床療效不佳，就如割韭菜，割一茬，長(zhǎng)一茬，給患者經(jīng)濟(jì)及心理上帶了極大負(fù)擔(dān)。

史教授多年來精研岐黃之學(xué)，深究仲景方術(shù)，認(rèn)為癌性胸水歸屬于中醫(yī)的“懸飲病”。該病多由于吸入穢濁之氣或久吸煙毒，邪毒滯留體內(nèi)，損傷臟腑，或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血水運(yùn)行失常；或情志所傷，氣機(jī)不利，氣血痰濁壅滯，導(dǎo)致痰瘀毒聚結(jié)，邪毒流于胸脅，阻滯三焦，水液停積，留于脅下而發(fā)為懸飲病。結(jié)合前賢古訓(xùn)，提出懸飲病與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，提倡溫陽(yáng)化氣利水。重視辨證論治，結(jié)合個(gè)人具體情況，扶正與祛邪相結(jié)合，注重標(biāo)本緩急。治療上多采用中醫(yī)治療為主，輔以西藥，從臨床上看療效顯著。史師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中醫(yī)藥治療惡性胸水在改善癥狀、減少胸水生成、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存的時(shí)間、配合放化療等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2治療經(jīng)驗(yàn)

2.1溫陽(yáng)利水

《金匱要略》云“飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。《金匱要略·飲咳嗽病脈證并治》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典的論述，經(jīng)過多年臨床探索，史教授悟出：懸飲與痰飲流異而源同，多由人體陽(yáng)氣虛弱或困遏，運(yùn)化失司，氣化無力所致，亦總屬陰邪，遇寒而凝，得溫則行。所以治療懸飲，須從本而治。溫藥能振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通行水道，使人體恢復(fù)正常的水液運(yùn)化狀態(tài)，減少懸飲的生成[1]。對(duì)于已成之飲邪，用溫藥使人體陽(yáng)氣得以振奮，三焦得以通利，大氣得轉(zhuǎn)，水精四布，五經(jīng)并行，痰飲自然得消，飲不復(fù)聚。溫藥不可拘泥于溫性的藥物，辛溫、苦溫、甘溫等溫性方劑亦當(dāng)在內(nèi)。因此史教授治療上提倡溫陽(yáng)利水，選方多在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上辨證加減。

2.2重視疏肝活血和胃

因懸飲結(jié)于胸脅特殊位置，兩脅又為肝經(jīng)所過部位，水流胸脅，阻遏氣機(jī)，津液輸布代謝障礙，水飲停聚。氣機(jī)不暢，又可血行受阻，易出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻，《金匱要略·水氣病脈證并治》謂：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。水血生理上皆為陰，相互倚行，互宅互生；病理狀態(tài)下水病可致血瘀，血瘀可致水病。

史教授認(rèn)為惡性胸水與肝的疏泄功能密切相關(guān)，用藥上不主張用大劑量攻瘀破血之品，以防腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移。疏肝時(shí)常加入佛手、八月札疏肝行氣，認(rèn)為這些藥理氣不傷陰，且有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。活血時(shí)，多選用丹參、赤芍、白芍，使其活血不傷正，養(yǎng)血不滯血，祛瘀生新，使血脈通利而胸水逐漸消退。處方注重簡(jiǎn)約，用藥輕清醇正，忌用大溫大燥，遣藥用藥以脾胃受納為度，主張脾宜升健，胃宜通降，補(bǔ)中寓瀉，兼顧瀉肺豁痰，以固本清源。

2.3善用芫花

《本草綱目》曰“(芫花)治水飲腸澼，脅下痛”、“芫花留數(shù)年陳久者良。用時(shí)以好醋煮數(shù)十沸，去醋，以水浸一宿，曬干用，則毒滅也。或以醋炒者次之”[2]。《名醫(yī)別錄》“消胸中痰水，喜唾，水腫，五水在五臟皮膚及腰痛，下寒毒，肉毒”[3]。《醫(yī)方集解》“芫花、大戟，性辛苦以逐水飲，甘遂苦寒，能直達(dá)水氣所結(jié)之外，以攻決為用，三藥過峻，故以大棗之甘以緩之，益土所以勝水，使邪從二便而出也”[4]。史教授歷來勤求古訓(xùn)，博采眾方，精研本草，曾3年研究10余部本草書籍，對(duì)臨床常用中藥了然于胸，尤其以芫花最為突出。根據(jù)多年本草知識(shí)的積累，臨床反復(fù)驗(yàn)證，體會(huì)出芫花瀉下逐水治療惡性胸水的治療精要。

芫花藥性峻猛，瀉下逐水，祛痰止咳，善瀉胸脅停飲[5]。史教授認(rèn)為有是證，用是藥，癌性胸水頑固難消，非重藥峻劑難以取效，只要辨證準(zhǔn)確，遵循個(gè)體化原則，掌握好藥物的用法用量，同時(shí)注意中病即止，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，可達(dá)胸水消退，正氣不損的臨床療效。因芫花藥性迅猛，多選用醋制芫花，多在正氣尚旺，納食可，反復(fù)胸水，反復(fù)胸腔抽水，舌體胖大，脈沉弦有力的患者中使用。臨證時(shí)常在溫陽(yáng)利水方劑中加入芫花0.5～3 g(煎劑)，然后紅棗湯送服，抓住時(shí)機(jī)，中病即止，以免傷正，常效如桴鼓。因芫花峻下逐水，對(duì)于芫花使用出現(xiàn)陰傷者，常加入當(dāng)歸芍藥散、豬苓湯育陰利水。

2.4辨證化裁

史教授對(duì)于惡性胸水，秉持溫陽(yáng)化氣利水治療大法，辨證絲絲入扣，靈活化裁加減，治法上步步為營(yíng)，常療效顯著，為病人所稱道。對(duì)于癥見胸悶、呼吸急促、畏風(fēng)自汗、懶言少動(dòng)、咳嗽無力、形弱神疲、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)，屬肺脾氣虛，方中常加入玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、參蘇飲益氣健脾化飲。臨證時(shí)見胸悶、氣短心悸、小便不利、畏寒肢冷、舌體胖大、苔少，脈沉細(xì)弱，辨證為脾腎陽(yáng)虛，常選用張氏復(fù)元丹(炙附子、炒白術(shù)、肉桂、吳茱萸、炒川椒、茴香、木香、姜制厚樸、澤瀉、肉果、茯苓)[6]、實(shí)脾散、真武湯溫陽(yáng)化飲。對(duì)于胸悶、呼吸不利、胸痛干咳、口干咽燥、煩躁易怒、午后潮熱、顴紅、手足心熱、小便赤少、舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)的肺腎陰虛證，治宜育陰利水，選用大補(bǔ)陰丸、豬苓湯、當(dāng)歸芍藥散加減。癥見胸脅刺痛、胸悶不舒、呼吸不暢、或有悶咳、面色晦黯、唇舌紫斑、脈澀、辨為瘀血飲停，加入復(fù)元活血湯化裁以祛瘀化飲。對(duì)于身體壯實(shí)、大量胸水、聲高語亢、舌體大苔膩者提示邪實(shí)正未虛，多予疏鑿飲加瓜蔞皮、葶藶子、冬瓜皮、車前子瀉肺利水；兼見元?dú)馕磦?yáng)水便秘脈實(shí)，加用禹功散(黑牽牛、茴香、木香)或三白散(白牽牛、桑白皮、生白術(shù)、陳皮、木通)瀉下逐水。惡性胸水乃邪毒所致，史師在治療惡性胸水時(shí)，常結(jié)合現(xiàn)代藥理加用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、貓爪草、山慈菇等清熱解毒抗癌之品，或加用炮山甲、露蜂房增強(qiáng)攻毒消腫、通絡(luò)止痛之功，直接針對(duì)胸水產(chǎn)生的根源，使邪毒去、癌毒清，水液輸布恢復(fù)常態(tài)，胸水吸收或減少，邪去正安。

3典型病例

患者，女，72歲，患者半年前因“咳嗽氣促”在江蘇省中醫(yī)院住院治療，查胸部CT平掃示：右下肺癌伴右肺阻塞性炎癥，右側(cè)胸腔積液，右胸膜轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡病理示：鱗狀細(xì)胞癌。予GP方案化療(吉西他濱1.4 g，第1、8天+順鉑30 mg，1～4天)。化療后反應(yīng)較大，不能耐受拒絕再次化療，半年來因胸腔積液反復(fù)住院抽液。2010年5月20日求治于中醫(yī)。2010年5月20日查胸腔B型超聲示：大量胸腔積液。刻下：咳嗽、咯痰、痰少而黏，稍有胸悶，神疲乏力，納食尚可，小便偏少，舌質(zhì)體胖邊有齒痕、少苔，脈沉弦。西醫(yī)診斷：右下肺鱗癌伴轉(zhuǎn)移，右肺阻塞性肺炎，右側(cè)惡性胸腔積液。中醫(yī)診斷：懸飲。辨證：氣陰兩虛，毒瘤內(nèi)結(jié)；治以益氣養(yǎng)陰，利水解毒。方藥：太子參15 g、生白術(shù)30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、阿膠10 g烊化、白芍15 g、當(dāng)歸20 g、山慈菇15 g、半邊蓮20 g、芫花2 g、葶藶子15 g、露蜂房10g、炒麥芽30 g、紅棗湯送服。7劑，水煎服，早晚分服。二診：服上藥后患者訴胸悶消失，咳嗽減少，痰能咳出，精神轉(zhuǎn)佳，小便增多，舌紅有齒痕，脈如故，上方加入八月札10 g、佛手10 g。之后患者一直在中醫(yī)門診治療，2月后復(fù)查胸腔B型超聲示少量積液，未曾住院抽水。

參考文獻(xiàn)

[1]陳凡，宣麗華.“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的認(rèn)識(shí)與運(yùn)用[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24(5):6-9.

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[3]陶弘景，尚志鈞，尚元?jiǎng)伲?名醫(yī)別錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：185.

[4]汪昂.醫(yī)方集解[M].方向明，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：77.

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[6]張璐.張氏醫(yī)通[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：709.

(本文編輯：董歷華)