全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術(shù)期護理

王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術(shù)期護理

王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

目的:探討全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術(shù)期護理方法。方法:總結(jié)回顧26例全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變切除手術(shù)的術(shù)前檢查、心理疏導、手術(shù)方法和效果、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后檢查、術(shù)后康復指導和嗓音訓練。結(jié)果:26例患者中除1例因恐懼烤瓷門齒損傷拒絕手術(shù)外，其余25例均通過手術(shù)治療，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪電子喉鏡結(jié)果未見聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤復發(fā)、聲帶黏連等。聲帶息肉、小結(jié)聲音恢復約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復約2個月，乳頭狀瘤聲音恢復差。結(jié)論:全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學有效的治療和護理流程，減少術(shù)中副損傷和并發(fā)癥，提高了治療效果，降低了手術(shù)復發(fā)率，提高了護理質(zhì)量。

良性病變;撐喉鏡;聲門暴露困難;圍手術(shù)期護理 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

全麻支撐喉鏡下切除聲帶良性病變手術(shù)，作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)和方法已日趨成熟，術(shù)后發(fā)聲效果及微型損傷已經(jīng)達到理想的水平，國內(nèi)外現(xiàn)已推廣和普及。這一技術(shù)的開展和推廣，主要依賴麻醉技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械的完備，包括高清晰度的喉內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)，支撐喉鏡精細不易對手術(shù)區(qū)域以及周圍的損傷且能充分暴露手術(shù)視野，使病變切除徹底且簡便。但是，由于患者個體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物巨大、咽反射極其敏感等，造成術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查特別是術(shù)中聲門區(qū)暴露帶來困難，術(shù)中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加［1］。我科針對聲門暴露困難患者改進圍手術(shù)期工作流程，達到最終臨床目的和最佳臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年2月我科收治的聲門暴露困難聲帶良性病變的26例患者，男14例，女12例。年齡18～72歲。病程為1個月～3年。聲帶息肉12例(其中巨大息肉2例)，聲帶小結(jié)9例，聲帶囊腫3例，聲帶乳頭狀瘤2例。其中上切牙松動2例，肥胖頸短體形頭頸部后仰小于45°6例，小頜畸形、牙列不齊12例，前突型深覆頜5例，聲帶新生物巨大2例，烤瓷門齒1例。術(shù)前均進行纖維或硬性喉鏡檢查并打印檢查照片，術(shù)前均進行全麻常規(guī)檢查和化驗，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 26例患者中除1例烤瓷門齒患者術(shù)前拒絕手術(shù)外，其余25例均采用全身靜脈復合麻醉氣管插管，取仰臥位，根據(jù)患者體型少許墊肩或不墊肩，插入支撐喉鏡，通過喉內(nèi)鏡或30°鼻內(nèi)鏡甚至纖維喉鏡，力爭更好暴露喉部病變部位，接成像系統(tǒng)，在電視監(jiān)視器下，將聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、良性腫瘤等病變組織精細切除，2例聲帶巨大息肉用動力切割系統(tǒng)切除腫物大部后再用喉部精細手術(shù)器械切除其根部，使創(chuàng)面光滑。

2 護理

2.1 術(shù)前健康教育 (1)向患者介紹聲帶息肉、小結(jié)、囊腫的發(fā)病機理，囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣。為了保護聲帶，應囑患者忌酒禁煙，不大聲喧嘩，不在感冒時長時間說話和唱歌等過度用嗓;女性在月經(jīng)前期及月經(jīng)期避免過度用嗓。發(fā)現(xiàn)喉部不適或聲音出現(xiàn)異常時及時就醫(yī)診療。

2.2 術(shù)前心理護理 大多數(shù)患者懼怕手術(shù)，尤其是全身麻醉手術(shù)，術(shù)前處于緊張和恐懼狀態(tài)，有時拒絕手術(shù)，使手術(shù)不能按計劃進行。針對這些問題，護理人員應給予患者有針對性的心理指導。首先介紹手術(shù)的目的是切除病灶，送病理檢查，得到明確的診斷，防止誤診，如有嚴重疾病能及時發(fā)現(xiàn)。其次介紹手術(shù)方法和手術(shù)時間以及簡單介紹手術(shù)器械使用原理。告知患者全麻支撐喉鏡下切除術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)，看不見手術(shù)切口，術(shù)中是將支撐喉鏡送到喉口，使用微型喉剪切除，麻醉為全身麻醉，術(shù)中無知曉，無疼痛等感覺。由于個體發(fā)育差異，手術(shù)時間較一般聲帶手術(shù)時間長，約15～30 min，出現(xiàn)牙齒松動、舌體麻木、軟腭及咽側(cè)壁拉傷等常見并發(fā)癥較常人可能性大，但這些并發(fā)癥術(shù)后會很快恢復，不必過于擔心。告知患者術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率極低，但病變部位有可能暴露不清而放棄手術(shù)改用其他治療方法，讓患者做好思想準備。

2.3 術(shù)前評估 術(shù)前評價心肺功能以評估麻醉的風險，對年齡超過70歲患者和有心、肺等重要器官功能問題者，視為麻醉高危患者，進行術(shù)前嚴格交代和準備。術(shù)前充分了解患者個體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物大小;是否有頸部后仰問題、牙齒有無松動等，評價支撐喉鏡下聲門暴露的難易程度，應對措施;估計術(shù)程長短;術(shù)中可能產(chǎn)生的副損傷，如舌體受擠壓、軟腭和(或)咽側(cè)壁組織拉傷、牙齒損傷等;術(shù)中可能用到的特殊器械，如30°鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡、動力切割系統(tǒng)等。

2.4 術(shù)前發(fā)聲訓練［2－3］(1)喉放松訓練。放松喉內(nèi)、喉外肌，使發(fā)聲器官能得到充分休息。訓練方法:放松操、嘆氣法。(2)水泡音訓練。練習聲門的閉合功能，發(fā)出水泡樣的聲音。(3)氣息訓練。腹式呼吸訓練。(4)咀嚼訓練。發(fā)聲時伴隨著咀嚼動作，運用咀嚼動作，使發(fā)聲過程中的喉內(nèi)、外肌處于放松狀態(tài)。

2.5 術(shù)中護理 患者進入手術(shù)室后與其建立有效溝通，緩解其緊張情緒，建立合適的靜脈輸液通道，術(shù)中根據(jù)患者的體型選擇少許墊肩或不墊肩，調(diào)節(jié)護胸板高度，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求從頸部適度按壓喉體，以利于聲帶暴露，配合醫(yī)師及時選擇和使用能充分暴露聲帶的器械，如30°鼻內(nèi)鏡或纖維喉鏡，連接顯像系統(tǒng)。熟練默契的配合可大大縮短術(shù)程時間，減少副損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 術(shù)后護理

2.6.1 體位護理 術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥位，囑患者及時吐出口腔內(nèi)分泌物，以防誤吸，予以吸氧及床邊心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征、意識、血氧飽和度等變化，尤其是呼吸情況，預防喉痙攣和急性喉水腫發(fā)生。

2.6.2 飲食護理 術(shù)后6 h禁飲禁食，唇部可貼敷生黃瓜片等以防干裂不適［4］，6 h后指導進食米湯、牛奶、魚湯等溫涼流質(zhì)，次日進食清淡半流質(zhì)，如餛飩、面條，避免堅硬、辛辣等刺激性飲食及禁煙酒、咖啡。進食后及時用溫涼開水或?qū)Ｓ檬谝菏冢苑姥什坷瓊幐腥尽Ｑ例X松動的患者術(shù)后1個月內(nèi)禁食堅硬、韌性食物。

2.6.3 藥物治療護理 術(shù)后常規(guī)生理鹽水+慶大霉素+普米克令舒霧化吸入，每日2次。舌體麻木的使用甲鈷胺等維生素B族藥物。使用抗生素或七葉皂甙鈉抗炎消腫者，注意觀察用藥的不良反應。

2.6.4 發(fā)聲護理及訓練 術(shù)后24 h后按術(shù)前發(fā)聲訓練方法開始進行發(fā)聲，可有效預防聲帶黏連，術(shù)后前3 d，每天發(fā)聲不超過半小時，每次發(fā)聲在3 min內(nèi)，每句話不超過10個音節(jié)，2個月內(nèi)低聲講話，有利于聲帶休息。術(shù)后3 d復查纖維或硬質(zhì)喉鏡并拍照與術(shù)前對比，3～5 d后出院。

2.7 出院指導 指導患者注意保護嗓子，正確發(fā)音，避免長時間用嗓或高聲喊叫;禁煙酒，忌辛辣刺激性飲食，經(jīng)常漱口，保持口腔咽喉部清潔;注意休息，避免感冒和過度疲勞，生活有規(guī)律。囑患者術(shù)后7 d及1，3，6，12個月時門診復診。

3 結(jié)果

(1)術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查。聲帶息肉12例，聲帶小結(jié)9例，聲帶良性腫瘤2例，聲帶囊腫3例。(2)術(shù)前心理輔導。對手術(shù)有恐懼感12例，輔導后解除11例，1例因恐懼烤瓷門齒損傷堅決拒絕手術(shù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡檢查無聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫、腫瘤殘留，術(shù)中軟腭和(或)咽側(cè)壁拉傷25例。術(shù)中牙齒脫落1例，牙齒松動5例，術(shù)后舌體麻木19例。(4)術(shù)后發(fā)聲訓練。術(shù)后24 h開始進行發(fā)聲訓練，能按正確的訓練發(fā)聲。術(shù)后72 h后可以按正確方法發(fā)聲。(5)術(shù)后7 d及1，3，6，12個月隨訪電子喉鏡結(jié)果，未見聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤復發(fā)，聲帶黏連等。聲帶息肉、小結(jié)聲音恢復約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復約2個月，乳頭狀瘤聲音恢復差。

4 討論

聲帶息肉、小結(jié)、聲帶囊腫是一常見的喉部良性疾病，聲帶乳頭狀瘤是一種良性腫瘤。病變時間較長、病變范圍較大的聲帶息肉、小結(jié)，使用非手術(shù)治療方法的效果較差，全麻支撐喉鏡下聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤手術(shù)是一種快速和行之有效的方法［5］。但是，由于患者個體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、咽反射極其敏感等，造成術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查、術(shù)中聲門區(qū)暴露帶來困難，術(shù)中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加，以及對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理的不重視，使術(shù)后達不到滿意的效果，甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。如何提高聲門暴露困難聲帶良性病變手術(shù)成功率和治療效果，是臨床上不斷總結(jié)和探索的話題。變通的應用一些特殊器械和暴露方法，術(shù)中默契配合可大大縮短術(shù)程，均有利于提高手術(shù)成功率和減少副損傷及并發(fā)癥。

同時需要進行外科手術(shù)的聲帶良性病變患者，應該重視術(shù)前、術(shù)后的各項工作，尤其是術(shù)前、術(shù)后的嗓音訓練，如果僅依靠手術(shù)，不能盡早盡快地恢復嗓音功能，有可能達不到最終的治療目的，會出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)，需要反復多次手術(shù)或嗓音功能恢復的時間過長，甚至術(shù)后嗓音功能恢復不滿意。為了減少術(shù)后復發(fā)和加快嗓音功能的恢復時間和提高嗓音功能效果，我們對全麻支撐喉內(nèi)鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變，進行了長期的工作總結(jié)和經(jīng)驗的摸索，探索了全麻支撐內(nèi)喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變圍手術(shù)期護理流程。按照流程，在手術(shù)前、術(shù)后對患者常規(guī)進行纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡檢查，并拍照進行效果的比較。術(shù)前健康教育、術(shù)前心理護理、對手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風險的評估及術(shù)前、術(shù)后發(fā)聲訓練、術(shù)中護理、術(shù)后臨床護理等環(huán)節(jié)逐步實施。

既往傳統(tǒng)的觀點，聲帶息肉手術(shù)后進行禁聲，以防止術(shù)后創(chuàng)面的水腫和聲帶息肉的復發(fā)。患者除按常規(guī)給予體位、飲食治療和藥物治療、并發(fā)癥的對癥處理外，術(shù)后對患者進行科學的嗓音康復訓練，按設置的訓練課程進行喉放松訓練、氣息訓練、咀嚼訓練等，通過康復訓練，提高手術(shù)后恢復速度和質(zhì)量，防止聲帶黏連，提高療效，降低復發(fā)率。

通過對26例患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學有效的治療和護理，提高了治療效果，降低了手術(shù)復發(fā)率，減少術(shù)中副損傷和并發(fā)癥。將術(shù)前術(shù)后的纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡聲帶檢查和嗓音檢查、分析以及術(shù)后的嗓音康復訓練納入護理工作流程，進一步提高了護理質(zhì)量和臨床治療效果。

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222500 連云港市 江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科

王道平:女，本科，主管護師

孫莉，女，副主任護師

2014－05－05)

(本文編輯 陳景景)