非搶救時口頭給藥醫(yī)囑的控制與管理

李 冰

·綜述與講座·

非搶救時口頭給藥醫(yī)囑的控制與管理

李 冰

護理人員是給藥醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，是病人用藥安全的最后一道防線。醫(yī)囑是護理人員對患者實施治療給藥的依據(jù)并具有法律作用[1]，而口頭醫(yī)囑是醫(yī)療行為中，緊急及搶救情況下的一種醫(yī)囑形式，是為了贏得救治生命的寶貴時間而采取的特殊醫(yī)囑形式。在醫(yī)療病歷書寫規(guī)范中明確規(guī)定，一般情況下，醫(yī)師不下口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝柘逻_口頭醫(yī)囑時，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記[2]。在醫(yī)囑查對制度中規(guī)定：搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)二人核對后，方可棄去。因口頭醫(yī)囑不具備文字載體，有發(fā)生不吻合及無證可查的特點，所以醫(yī)療機構(gòu)要嚴格管理口頭醫(yī)囑行為。但臨床醫(yī)療實際情況復雜，在非搶救臨床工作中，經(jīng)常可遇到一些特殊情況，如醫(yī)師正在進行無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，患者又急需處理，或患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)師不能立即到達現(xiàn)場給予緊急處理等。因此，口頭醫(yī)囑常成為醫(yī)護配合的一個糾結(jié)問題，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，鑒于最近網(wǎng)絡(luò)專業(yè)人士及非專業(yè)人士對口頭醫(yī)囑的討論很多，今特以口頭給藥醫(yī)囑為專題，分析“非急救時口頭給藥醫(yī)囑的控制與管理”，以解基層護理人員執(zhí)業(yè)之困擾。

1 非搶救情況下產(chǎn)生口頭醫(yī)囑現(xiàn)狀分析

在臨床實際工作中，醫(yī)師存在著超范圍下達口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，依據(jù)醫(yī)院管理的效果不同，口頭醫(yī)囑發(fā)生頻率不同。王敏等[3]研究顯示，在日常護理行為中有7.6%護理人員經(jīng)常執(zhí)行口頭醫(yī)囑，60.6%有時執(zhí)行口頭醫(yī)囑。付沫等[4]研究顯示，護理人員每1～3個月會執(zhí)行一次口頭醫(yī)囑，占16.9%；執(zhí)行口頭非搶救口頭醫(yī)囑發(fā)生在夜班頻率最高，占53.6%；口頭給藥醫(yī)囑排在前三位的是解熱鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥。以下是口頭醫(yī)囑發(fā)生的主要原因：(1)護理人員報告病情未引起醫(yī)師重視。夜間當病人病情變化或有不適癥狀時，護理人員認為需要找醫(yī)師查看處理，當護理人員向醫(yī)師報告后，醫(yī)師認為沒有什么重要問題，可以繼續(xù)觀察。一段時間后，若患者病情或癥狀不見緩解，病人難忍、家屬著急，無奈護理人員只好再次喚叫醫(yī)師，醫(yī)師會根據(jù)護理人員的報告，認為無大問題，為了讓患者安靜，有時會下口頭醫(yī)囑。(2)醫(yī)師各種原因不在病房。如醫(yī)師在手術(shù)中、醫(yī)師在出門診等，當病人發(fā)生當班護理人員處理不了的問題時，會電話請示醫(yī)師，醫(yī)師在無法脫身情況下，了解到患者又很需要處理，有時會下口頭醫(yī)囑。(3)?？撇》酷t(yī)護慣性思維。在專科病房中病人發(fā)生的癥狀及不適，常常有相對的雷同性，醫(yī)師護理人員容易以慣性思維想當然認為可以采取常規(guī)用藥處理，護理人員報告病情受到?？葡到y(tǒng)限制，醫(yī)師想當然認為是常見表現(xiàn)，容易口頭醫(yī)囑讓護理人員給予常規(guī)藥物處理。(4)護理人員專業(yè)水平不被醫(yī)師信任，由于護理人員年資、學識、經(jīng)驗、能力差異，對疾病觀察、判斷、表達能力弱，對一些常見病癥沒有判斷處理能力，多次向醫(yī)師報告的病人信息不全面或有誤，在醫(yī)師面前沒有信任度，醫(yī)師懷疑其病情報告過于夸張，不準確，無奈時會下達口頭醫(yī)囑。(5)醫(yī)師法規(guī)、法律意識淡漠，對于名令禁止的非搶救非緊急口頭醫(yī)囑有隨意性，當護理人員發(fā)現(xiàn)病人病情嚴重，多次請查看處理，仍然不查看病人，甚至以叫醫(yī)師頻率論護理人員能力，常在多次呼叫后直接下達口頭醫(yī)囑。(6)護理人員法律意識不強，對口頭醫(yī)囑礙于情面不予拒絕，不堅持原則，給醫(yī)師形成了下達口頭醫(yī)囑機會及習慣。 或醫(yī)師連班辛苦，護理人員不忍心叫起休息中的醫(yī)師，認為是常規(guī)用藥而執(zhí)行了口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑案例舉例如下。

案例1：?？撇》客砥诎┌Y病人，家屬反映病人不舒服，護理人員沒有看病人，電話報告醫(yī)師后醫(yī)囑為先觀察病人，1 h后家屬又來了，護理人員查看了病人后再次電話告訴醫(yī)師，醫(yī)師反問是哪個病人，如果還是疼痛不好就給個止痛藥，等護理人員按照口頭醫(yī)囑將止痛藥準備給病人注射時，病人突然說不用打針了，感覺好了一點。1 h后病人死亡了，家屬投訴，醫(yī)師沒有查看病人，投訴原因是“如果醫(yī)師查看了病人，及時給予處理，其家人就不至于在痛苦中死去”。

案例2：有些經(jīng)驗的某外科護理人員處理脾切除術(shù)后7 h突發(fā)出血病人：夜班1點巡房，病人正在床上解大小便，過了1 h后量血壓發(fā)現(xiàn)，本次所量血壓與2 h前相比突然降低了20 mmHg,測量值為100/80 mmHg，再次測量血壓仍是如此。于是護理人員詢問病人及家屬，剛才解便用力了嗎？家屬反應(yīng)，病人煩躁不安，不知道怎么了，沒有大小便，非要使勁，總覺得肚子不舒服，感覺要上廁所，折騰了半小時也沒有解出來。晚上就沒有怎么解小便。護理人員聽完病人家屬的話后又仔細檢查了病人的引流量較多，精神緊張，皮膚蒼白，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，就馬上到醫(yī)師值班室向醫(yī)師詳細匯報了所觀察到的病情，并提出了根據(jù)自己觀察到的病情而得出可能病人出現(xiàn)了術(shù)后出血，也許是早期休克的表現(xiàn)。于是醫(yī)師馬上去到病人床前再次測量血壓又掉了20 mmHg。醫(yī)師趕緊進行了相關(guān)緊急處理，病人轉(zhuǎn)危為安。

2 非搶救、非緊急醫(yī)囑危險性分析

病人病情變化充滿了不可預(yù)測性，正因為如此，很多醫(yī)師為了保護醫(yī)患雙方，較多下達一級護理，明知道一級護理病人需要每天書寫醫(yī)療記錄，但為了保護病人，保護自己，那就讓護理人員辛苦點。隨時巡視觀察病人，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，讓病人更安全，讓自己更放心。分級護理是保護所有人的安全帶，非搶救狀況的口頭給藥醫(yī)囑確是頗具風險的醫(yī)療活動。

2.1 護理人員報告病情不全、醫(yī)師分析局限時下達口頭醫(yī)囑的風險 口頭醫(yī)囑存在藥名、劑量、給藥途徑表達與理解不準確的可能，特別是在病人突然發(fā)生必須處理的癥狀及不適時，應(yīng)用的藥物基本屬于在短時間內(nèi)緩解癥狀的藥物，而此類藥物多數(shù)有相應(yīng)的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)，如重癥肺炎患兒腹脹哭鬧，有時會有口頭醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥灌腸，這樣患兒一般會有重度腹脹，鎮(zhèn)靜劑有抑制呼吸作用，肛門灌腸會因液體關(guān)系上推膈肌，使小小的胸腔更加受壓，如果醫(yī)師只憑護理人員告知患兒哭鬧、不查看患兒就下達鎮(zhèn)靜劑灌腸的醫(yī)囑，有時就可能成為病情轉(zhuǎn)危或致死的原因。

2.2 口頭醫(yī)囑劑量誤差風險[5]如催產(chǎn)素，嚴格的計量單位是本藥最大危險因素，口頭醫(yī)囑給予加大催產(chǎn)素劑量時，如果值班護理人員對病人產(chǎn)程觀察與判斷有誤，或?qū)陬^醫(yī)囑劑量傾聽有誤時，都可能造成嚴重后果。

2.3 因口頭醫(yī)囑無載體憑證，產(chǎn)生后果無法確認真實性的風險 最近網(wǎng)絡(luò)有一個帖子，內(nèi)容為護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑，為重癥肺炎患兒注射鎮(zhèn)靜劑后1 h死亡，醫(yī)師否認下達該口頭醫(yī)囑，律師分析支招的帖子被很多護理人員轉(zhuǎn)載。執(zhí)行口頭醫(yī)囑后患兒發(fā)生嚴重后果，該后果是否與用藥有直接原因不了解，但很多護理人員都有面對口頭醫(yī)囑的困擾，如果醫(yī)師下達后不承認，或者護理人員沒有聽準醫(yī)囑劑量而憑經(jīng)驗執(zhí)行產(chǎn)生不良后果等。

2.4 醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑補寫記錄的矛盾 醫(yī)師對于搶救醫(yī)囑能及時補記錄，但對非搶救時口頭醫(yī)囑常常需要護理人員追著補寫，容易產(chǎn)生護理記錄單與醫(yī)囑不符，或劑量、藥名不相符的情況，留下質(zhì)量缺欠及糾紛隱患，甚至發(fā)生醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑與護理人員理解不符，導致給藥錯誤，甚或護理人員口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，患者病情變化，醫(yī)師否認下過該口頭醫(yī)囑的惡性事件。所以，口頭給藥醫(yī)囑不但使病人不安全，也是造成醫(yī)護不和諧的重要原因。

3 培養(yǎng)護理人員具有控制非搶救時給藥醫(yī)囑能力

我們說控制口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵是醫(yī)師，而一名具有良好素質(zhì)的護理人員同樣有能力控制口頭醫(yī)囑。首先我們來了解在發(fā)達國家護理人員是如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑的。他們的口頭醫(yī)囑多為電話醫(yī)囑，來源于多點執(zhí)業(yè)的診所醫(yī)師。在以護理人員為主的ICU監(jiān)護病區(qū)和普通病區(qū)，應(yīng)用臨床路徑的病種在移動終端都有協(xié)定處方供護理人員為常見病及手術(shù)后病人選擇應(yīng)用，其原因是發(fā)達國家具有不同類型的?？萍皩＜倚妥o理人員，他們知識豐富、高學歷、有分析處理病人能力，以最專業(yè)的職業(yè)姿態(tài)工作在醫(yī)院重要護理崗位，只要獨立上崗工作就有較強的觀察、處理、協(xié)調(diào)、溝通病人的能力，無論從護理人員專業(yè)能力角度，還是國家政策規(guī)范角度，都給予了護理人員充分發(fā)揮專業(yè)能力的空間，特別在智能處理病人常見問題研究方面，成效顯著。護理人員在遇到患者常見癥狀時，會按照移動終端點擊要求，首先排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常情況，及時發(fā)現(xiàn)復雜問題，對病人整體情況作全面綜合分析后，再請示醫(yī)師查看處理，只要護理人員呼叫醫(yī)師，醫(yī)師都會信任護理人員的判斷，或立即查看病人，或規(guī)范的下達電話醫(yī)囑。護理人員一般都會采用電話錄音方式保存醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑的內(nèi)容，只要醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，就立刻按電話錄音鍵，復述后，詳細轉(zhuǎn)記錄到電話醫(yī)囑本后再執(zhí)行，避免了醫(yī)師補記時不符，以及否認的可能。作為在中國執(zhí)業(yè)的護理人員，如何控制非搶救情況口頭給藥醫(yī)囑呢?

3.1 學習相關(guān)法律知識 《護士條例》第十七條規(guī)定[6]，護理人員在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。護理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。這就要求護理人員加強學習，積累工作經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊∠嚓P(guān)知識，在臨床急救、復蘇技術(shù)方面提高對急危重患者的觀察識別及搶救能力。

3.2 形成口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程 堅持原則，有效拒絕不合理的口頭給藥醫(yī)囑。特殊情況醫(yī)師不能到達病人床前查看病人時，采用電話錄音+筆記+記錄護理人員再次復述的方式記錄醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑。即使醫(yī)師在病區(qū)或在值班室休息，只要是口頭醫(yī)囑就必須電話采用錄音+筆記+記錄護理人員再次復述的方式下達，對各種藥物劑量醫(yī)師必須采用劑量下達而非容量下達，保持醫(yī)囑單與護理記錄單和電話錄音的一致。

3.3 提升護理人員專業(yè)能力 提升護理人員專業(yè)能力，即提高護理人員病情觀察、判斷、報告、溝通能力。專業(yè)的觀察判斷、有效醫(yī)護溝通，將觀察到的具體情況及判斷較全面的介紹給醫(yī)師，如此保護的不但是自己，也是醫(yī)師，更有病人的生命安全，醫(yī)師對這樣護理人員的報告就不會輕易下口頭給藥醫(yī)囑了事。在病人有病情變化時，?？谱o理人員不能只看癥狀，更要思考癥狀背后深層的原因及病理改變。只有具備對專科疾病基本知識觀察及判斷能力，以疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)涵來觀察分析病人的癥狀，就可以較準確的判斷病人病情，在向醫(yī)師報告病人情況時，全面具體觀察的結(jié)果，有理有據(jù)報告內(nèi)容，會讓醫(yī)師認識到必須親自看病人才能下達醫(yī)囑。當我們的護理人員達到這樣的能力時，就有了避免醫(yī)師下口頭醫(yī)囑控制口頭醫(yī)囑的能力。在與一些護理管理人員討論中大家感覺具備這種能力的護理人員較少，這也正是要提高?？谱o理人員內(nèi)涵建設(shè)，提高專業(yè)能力的關(guān)鍵所在，是培養(yǎng)引領(lǐng)?？谱o理人員提高?？浦R，具備參與病人診療全過程的護理能力是國內(nèi)護理人員專業(yè)能力提升的最迫切的任務(wù)。

4 非搶救、非特殊情況口頭醫(yī)囑的管理

4.1 嚴格管理口頭醫(yī)囑的執(zhí)行制度及流程。醫(yī)師是否習慣下達口頭給藥醫(yī)囑，與一所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的嚴格管理有直接關(guān)系，通過制度管理使醫(yī)師養(yǎng)成不下口頭給藥醫(yī)囑的習慣，縮小口頭醫(yī)囑范圍。

4.2 護理部要與醫(yī)務(wù)科合作管理，加強控制及管理口頭醫(yī)囑范圍。加強醫(yī)護人員的法律法規(guī)意識培訓，護理部及時將臨床存在的口頭給藥醫(yī)囑問題進交流分析，采取有效控制措施。

4.3 在病人安全目標管理中，將口頭醫(yī)囑管理與控制納入目標管理，定期進行質(zhì)量評價。強調(diào)搶救狀況下才能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，同時也要強化非搶救口頭給藥醫(yī)囑的管理責任，使醫(yī)師持續(xù)保持職業(yè)法律意識，從根本上降低醫(yī)師下達口頭給藥醫(yī)囑。

4.4 加強醫(yī)護溝通。非搶救口頭醫(yī)囑多在繁忙時或夜間，有時會牽涉到醫(yī)護人員的醫(yī)療責任問題。護理人員要注重業(yè)務(wù)知識的學習及積累，提高觀察病情能力，與主管醫(yī)師進行有效溝通，了解診療計劃，使醫(yī)師下達的醫(yī)囑能盡快執(zhí)行并反饋治療效果，為醫(yī)師提供準確信息，醫(yī)護共同防范安全隱患。

4.5 對醫(yī)療行為規(guī)范及醫(yī)囑執(zhí)行制度進行不定期檢查，進行持續(xù)質(zhì)量改進。發(fā)現(xiàn)問題要及時分析原因，找出問題出現(xiàn)的人員、時段。通過合理調(diào)配人力，對能力差的護理人員進行培訓，新老搭配等方式，落實醫(yī)囑執(zhí)行制度。

總之，非搶救時口頭給藥醫(yī)囑是否能得到徹底控制，經(jīng)過很多次討論得到的答案是不能，如果不能就告訴我們執(zhí)行口頭給藥醫(yī)囑就存在著各種風險，就需要我們在醫(yī)療質(zhì)量管理中，要常抓不懈，要嚴格管理。依據(jù)我國國情，口頭醫(yī)囑執(zhí)行確實存在著醫(yī)護之間信任、配合、感情與法規(guī)的博弈，從非搶救時口頭醫(yī)囑的風險性，到執(zhí)行口頭醫(yī)囑安全性的管理控制都非常重要，但最重要的還是提升護理人員的執(zhí)業(yè)能力，提高?？谱o理水平，做到對病人全面觀察分析、準確判斷病人潛在危險，提高醫(yī)護溝通能力，向醫(yī)師發(fā)出相對準確的病人信息，引起醫(yī)師重視及信任，從患者利益出發(fā)，以患者利益為重，保護醫(yī)師，呵護病人生命，也使護理人員自己執(zhí)業(yè)更安全。

[1] 任澤娟，李 林，吳玉萍.從舉證責任倒置強化醫(yī)囑安全管理[J].護士進修雜志，2002，17(12)：904-905.

[2] 關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知[EB/OL].國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局.(2013-12-17)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201312/a84f3666d1be49f7a959d7912a978db7.shtml

[3] 王 敏，馮印敏，李長菊，等.臨床護士法律風險防范意識現(xiàn)狀調(diào)查[J].護士進修雜志，2010，25(111)：1053-1055.

[4] 付 沫，丁永艷，王曉娟，等.7家醫(yī)院臨床護士口頭醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀及認知狀況調(diào)查分析[J].護理學報，2011，18(10B)：18-20.

[5] 陳 立.執(zhí)行術(shù)中口頭醫(yī)囑的常見錯誤分析與防范措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(13)：275-276.

[6] 中華人民共和國國務(wù)院令(第517號)-護士條例[EB/OL]. 國家衛(wèi)生計生委法制司.(2008-01-31)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/200804/38b437ff86944ec68cec59ca4ae15382.shtml

(本文編輯 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.013

2015-05-18)