肝癌患者肝動脈栓塞化療術后低鉀血癥的原因分析與護理

尤國美 徐宇芳 梁冠冕 王玉卿

（浙江省腫瘤醫(yī)院介入病區(qū)，浙江杭州310022）

原發(fā)性肝癌是我國常見的多發(fā)性惡性腫瘤之一，居世界第三位［1］。因早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在癥狀發(fā)現(xiàn)后已屬中晚期，失去了外科手術的最好機會。經(jīng)導管肝動脈內化療栓塞術（TACE）已成為不能行手術切除肝癌患者的首選治療手段［2］，其特點是創(chuàng)傷性小，適應癥范圍較廣，療效優(yōu)良，現(xiàn)已被廣泛應用。但TACE術后同時會出現(xiàn)一些不良反應及并發(fā)癥，如惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱、局部出血、肝腎功能損害、尿潴留等均比較常見，相關報道較多，但有關術后患者發(fā)生低鉀血癥卻鮮有報道。我科2013年5月－2013年12月，有640例肝癌患者實施TACE介入治療，其中120例患者發(fā)生低血鉀癥。經(jīng)我科室醫(yī)護人員及時總結經(jīng)驗，對癥處理，120例患者均取得良好療效，現(xiàn)將原因分析與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月－2013年12月在我科行TACE治療的640例肝癌患者，術后發(fā)生低鉀血癥共120例，其中男105例，女15例；年齡30～70歲，平均（49.35±11.24）歲；原發(fā)性肝癌96例，轉移性肝癌24例。

1.2 方法 對120例行TACE治療后發(fā)生低鉀血癥的患者進行回顧性原因分析，并對所采用的護理措施進行有針對性地總結。

1.3 低鉀血癥的診斷 TACE術后3d檢測血電解質，血清鉀離子濃度正常值為3.5～5.5mmol／L，輕度低鉀血癥為3.0～3.49mmol／L，中度低鉀血癥為2.5～2.99mmol／L，嚴重低鉀血癥為＜2.5mmol／L［3］。

1.4 原因分析

1.4.1 攝入不足 120例發(fā)生低鉀血癥患者有80%存在納差。究其原因是因為TACE產(chǎn)生治療作用的同時，還可導致不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、轉氨酶升高等肝癌化療栓塞術后綜合征［4－5］。這些不適，均可導致患者食欲不振引起納差，導致鉀離子攝入不足，如患者同時發(fā)生惡心嘔吐，則更容易導致失鉀過多，最終使患者發(fā)生低鉀血癥。

1.4.2 藥物副作用 （1）為減輕TACE治療時的毒副作用，常使用糖皮質激素緩解癥狀。糖皮質激素可阻止近端腎小管對鉀重吸收，促進鉀的排泄，引起低鉀［6］。（2）為預防化療藥物對肝腎功能的損害，TACE術后常規(guī)補液及利尿治療，以加速化療藥物排泄。利尿劑有抑制碳酸酐酶的作用，使腎小管分泌H＋離子減少，從而使H＋－Na＋交換減少，K＋－Na＋交換代償性增加，使K＋排出增加，導致低鉀血癥［6］。（3）化療時大量靜滴葡萄糖溶液，細胞外液中的鉀與葡萄糖結合成糖原進入細胞內，如未及時補鉀，血液中鉀離子減少，引起低鉀血癥。（4）TACE術后1周內，多數(shù)患者肝功能檢查谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）、血清膽紅素等均有不同程度的升高，對于肝功能異常者，術前術后給予保肝治療，轉氨酶會慢慢恢復［7］。臨床常用的保肝治療用藥有復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等，其中復方甘草酸苷說明書明確有低鉀血癥的不良反應，原因是由于其化學結構與皮質激素相似［8］。

1.4.3 出汗過多 肝癌患者在化療栓塞術后多數(shù)會出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，一般在術后第2天出現(xiàn)，如應用退熱藥會導致患者大量出汗，排鉀過多，引起低鉀血癥。

2 結果

2.1 肝癌患者肝動脈栓塞化療術后低鉀血癥的原因分析結果。見表1。

表1 120例肝動脈栓塞化療術后低鉀血癥的原因分析

2.2 不同程度低鉀血癥患者治療3d、7d后效果分析。見表2。糾正表示血清鉀離子濃度恢復正常值范圍，好轉表示血清鉀離子濃度有升高，無效表示血清鉀離子濃度無升高。

表2 不同程度低鉀血癥患者治療3d、7d后效果分析 例

3 護理

3.1 預見性護理

3.1.1 飲食指導 指導患者術前4h禁食，防止術中發(fā)生嘔吐；術后當日鼓勵患者進少量清淡流質或半流質飲食；次日鼓勵患者進高熱量、高維生素、易消化無刺激的食物，適當攝取含鉀高的食物，如新鮮蔬菜和水果，忌油膩、油炸、辛辣食物；不宜過早進食堅硬、粗糙及脹氣食物，防止上消化道出血；若惡心嘔吐嚴重者，及時給予對癥處理，避免因惡心嘔吐及攝入不足導致低鉀血癥。

3.1.2 病情觀察 嚴密觀察患者術后不良反應的嚴重程度，觀察患者每日出入量是否平衡；術后第3天復查電解質及肝腎功能；觀察有無腹脹、乏力、手足麻木及心律失常等情況，如有異常及時報告醫(yī)生積極處理。

3.1.3 合理用藥 肝癌TACE術后常規(guī)給于保肝、護胃、止吐及利尿等治療，用藥前評估患者個體狀況，盡可能做到個體化合理用藥。對于肝功能狀況欠佳須較大劑量使用復方甘草酸苷時，預防性的補充氯化鉀；利尿劑采用排鉀與保鉀利尿藥聯(lián)合使用；使用大劑量葡萄糖輸注時，常規(guī)加入氯化鉀。

3.2 配合補鉀治療 根據(jù)低鉀血癥的嚴重程度，采取不同的補鉀治療。治療方法有飲食補鉀、口服補鉀、靜脈常規(guī)濃度及靜脈高濃度微泵補鉀等。血清鉀濃度在3.0～3.5mmol／L時，采用口服補鉀結合飲食補鉀，指導患者正確服用補鉀藥物及增加含鉀量高的食物的攝入；血清鉀濃度在2.7～3.0mmol／L時，采用常規(guī)濃度（0.2%～0.4%）靜脈補鉀；血清鉀濃度＜2.7mmol／L時，積極靜脈補鉀，采用高濃度（＞0.4%）微泵補鉀，短時間內糾正低鉀血癥，防止心律失常等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。補鉀量的計算公式為：補鉀量＝（4.5mmol／L－血清鉀值）×0.3×體質量（kg）＋尿排鉀量［9］。

3.2.1 靜脈補鉀護理 （1）合理選擇靜脈：根據(jù)補鉀的濃度選擇靜脈，常規(guī)濃度補鉀液體含鉀1.5～3.0g／L，此時可選擇粗直的外周靜脈，并使用22G周圍靜脈留置針輸注；高濃度補鉀時選擇中心靜脈補鉀。本組高濃度補鉀配置是NS 150mL加10% Kcl 3.0g，輸液泵控制3h緩慢輸入；中心靜脈采用頸內靜脈及股靜脈置管、PICC置管、輸液港途徑輸入。（2）控制補鉀速度：靜脈補鉀速度要慢，常規(guī)濃度補鉀速度40～60滴／min；高濃度補鉀必須使用智能輸液泵控制速度，以NS 50mL加10%Kcl 1g／h的速度輸入。使用智能輸液泵時，告知家屬及患者不可自行調節(jié)，儀器會自動報警，護理人員及時處理。（3）監(jiān)測生命體征：靜脈補鉀過程中，要監(jiān)測心率、心律的變化，對于高濃度補鉀患者，必須心電監(jiān)護，密切觀察心電圖的變化，低血鉀主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或伴有U波、Q－T間歇延長等；高血鉀表現(xiàn)為T波高尖、P波消失、QRS波變寬、心律不齊等［10］。（4）密切觀測尿量及血鉀的變化：補鉀應見尿補鉀，不宜過早，補鉀前尿量應＞30mL／h以上方可補鉀，補鉀過程中密切觀察尿量。嚴重低血鉀者，在補鉀2h后，必須監(jiān)測血鉀，以便及時調整補鉀的濃度和速度。

4 小結

本組資料顯示，肝癌患者肝動脈栓塞化療術后導致低血鉀的原因主要有惡心嘔吐、出汗導致鉀離子排除增加，食欲不振導致攝入減少，再有保肝、利尿、糖皮質激素等藥物的因素。通過積極的治療與護理，120例肝癌肝動脈栓塞化療術后合并低鉀血癥患者的血鉀得到糾正或好轉。臨床工作中，醫(yī)護人員要針對導致低血鉀的原因采取個體化的防治，減少低鉀血癥的發(fā)生。一旦發(fā)生，重視補鉀治療與護理，避免低鉀血癥的進展，提高肝癌肝動脈栓塞化療術后低鉀血癥的治療有效率，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王琨，王幻，路英菊.肝動脈化療栓塞術后不良反應及并發(fā)癥的預見性護理［J］.醫(yī)學影像學雜志，2009，59（19）：1165－1168.

［2］ 王詠梅，程永德，姜程遠.肝癌合并高血壓或冠心病TACE圍手術期處理［J］.腫瘤學雜志，2005，11（5）：361.

［3］ 陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：418.

［4］ 彭實，李少波.中晚期肝癌介入治療后并發(fā)癥分析［J］.影像診斷與介入放射學，2003，12（1）：39－40.

［5］ 劉學章.原發(fā)性肝癌TACE術后綜合征臨床表現(xiàn)及治療［J］.臨床醫(yī)學，2004，24（1）：22－23.

［6］ 張煥云，張云，盧蘭秀.抗癌藥物致低血鉀的原因及護理［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2005，7（6）：778.

［7］ 鄭玲.肝癌化療栓塞術后并發(fā)癥的臨床分析［J］.鐵道醫(yī)學，2001，29（1）：51－52.

［8］ 羅曉媛，褚燕琦.復方甘草酸苷注射液致低血鉀1例［J］.醫(yī)藥導報，2011，30（1）：125－126.

［9］ 尹麗.慢重肝低鉀血癥大劑量補鉀的護理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2008，28（1）：66.

［10］ 盧喜烈.心電圖診斷解讀［M］.北京：北京科學技術出版社，2002：188－191.