協(xié)同護理模式在心內(nèi)科護理中的應用體會

陳赫

（哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科危重癥病房，黑龍江 哈爾濱150001）

協(xié)同護理模式（collaborative care model，CCM）以有限的護理人力資源為基本，以調(diào)動患者自我護理積極性為宗旨，有效地將護理新理念與護理實踐相結合。心內(nèi)科患者一般病情較重，尤其是危重室內(nèi)患者心功能明顯降低。日常生活因素以及情緒等方面均是影響心臟疾病預后的誘發(fā)因素。因此，需要提升患者自我保護能力，主動從自身出發(fā)，將被動接受護理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理主體，從而改善疾病預后。為此，CCM模式應運而生，繼Orem自理理論后被提出［1］，并于國內(nèi)外臨床護理工作中廣泛應用。本研究將CCM模式應用于心內(nèi)科，觀察其對患者自我護理能力的調(diào)動情況以及對日常生活習慣的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月－2014年3月入住我院心內(nèi)科危重室的240例患者入選本研究。以入院病例號為編號，根據(jù)隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分成兩組，每組120例。觀察組中，男性67例，女性53例，年齡45～70歲，平均（54.4±2.4）歲，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心臟病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導阻滯18例，心動過速或過緩者21例，以及其他心臟疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別35例、47例、38例。左室射血分數(shù)（LVEF）（36.4～2.4）%。對照組中，男性69例，女性51例，年齡46～70歲，平均（54.6±2.3）歲，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心臟病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導阻滯20例，心動過速或過緩者18例，以及其他心臟疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別36例、45例、39例。LVEF（35.6±2.1）%。組間資料比較結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 標準［2］

1.2.1 納入標準 （1）研究對象年齡和性別無明顯限制。（2）患者心臟疾病診斷符合紐約心臟協(xié)會修訂標準，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ級，LVEF不超過40%。（3）患者意識清楚，心臟均可自動復跳。（4）取得患者本人的書面知情同意，符合倫理委員會基本要求。

1.2.2 排除標準 （1）心功能級別和LVEF不符合納入要求者。（2）患者意識不清楚，發(fā)生休克者以及需要除顫恢復心臟復跳患者。（3）非自愿參與本研究者。

1.3 護理結果評定［3］

1.3.1 自我護理能力測定表（ESCA） 主要包括4方面內(nèi)容，分別為自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平，共43個條目，分別占12個、8個、9個、14個，共172分，根據(jù)得分分為三個水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同質(zhì)性信度為0.83，效度（CVI）為0.89。

1.3.2 日常生活活動能力評估 以生活自理能力量表（ADL）進行，該量表分為兩部分共14項指標，采用1～4分評分。1分完全可以做到，2分有些困難，3分需要幫助，4分無法做到。單項1分正常，2～4分者功能下降或有功能依賴性。此量表得分范圍1～56分。每項得分總和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同質(zhì)性信度為0.84，CVI為0.93。

1.3.3 觀察并記錄護理后患者心功能改善程度（用LVEF進行評估）、心律失常恢復時間、房室傳導阻滯恢復時間以及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計，患者資料的計數(shù)資料用χ2檢驗（%），觀察指標的計量資料t檢測（±s），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。研究過程中嚴格按照設計方案以及入選標準選取研究對象，進行嚴格審核。嚴格操控指標檢測過程，確保指標準確性。完成數(shù)據(jù)收集后合理應用統(tǒng)計方法，杜絕編造數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 護理前后患者ESCA評分和ADL評分情況對比 觀察組護理后ESCA評分和ADL評分分別為（122.8±13.7）分和（45.7±6.6）分，優(yōu)于對照組的（105.4±12.5）分和（39.6±4.6）分，且明顯優(yōu)于護理前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理前后ESCA評分和ADL評分情況對比（±s）分

表1 兩組患者護理前后ESCA評分和ADL評分情況對比（±s）分

組別 n ESCA評分護理前 護理后ADL評分護理前 護理后觀察組120 87.6±11.9 122.8±13.7 33.3±8.8 45.7±6.6對照組120 88.3±12.5 105.4±12.5 32.0±7.6 39.6±4.6 t 0.334 2.665 0.462 2.754 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 患者相關癥狀恢復情況比較 護理后，觀察組患者 LVEF 為 （47.311.2）%，優(yōu)于對 照 組 （P＜0.05）；觀察組心律失常恢復時間、房室傳導阻滯恢復時間以及住院天數(shù)均較對照組縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 患者相關癥狀恢復情況比較（d，±s）

表2 患者相關癥狀恢復情況比較（d，±s）

組名 心律失常恢復時間 LVEF%房室傳導阻滯 住院天數(shù)觀察組4.5±1.1 47.3±1.2 3.3±1.6 16.4±2.6對照組 6.3±1.4 42.6±1.3 5.4±1.4 20.5±1.7 t 2.334 2.856 2.992 2.775 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 護理

3.1 對照組 按照心內(nèi)科一般護理常規(guī)、老年患者按照老年人護理常規(guī)以及具體疾病護理程序護理。

3.2 觀察組

3.2.1 CCM模式參與者相互間協(xié)同護理方式

3.2.1.1 護患間協(xié)同護理 CCM的開展從建立良好護患關系為起點，護理工作人員通過良好溝通等方式得到患者充分信任和認可，以便健康教育的開展以及護理信息的傳遞和接納。護理人員需樹立并保持良好個人形象，時刻注意自身言行舉止，注意與患者言語溝通方式、面部表情和態(tài)度，并給予患者自然貼心的問候和關心，使患者感受到尊重和溫暖。避免以單純完成護理任務為目的的機械模式。護理工作人員將心內(nèi)科疾病注意事項向患者做一定講解，針對群體存在的共同問題進行統(tǒng)一介紹和處理。同時，掌握個人情況，針對個體差異，進行教育宣傳和護理指導。

3.2.1.2 醫(yī)患間協(xié)同護理 患者對醫(yī)生依從性更高，內(nèi)心容易產(chǎn)生較強信賴感，一般超過對護士的信賴程度。因此，定期查房時，醫(yī)生協(xié)同護理人員共同參與教育宣傳等護理工作，將心內(nèi)科疾病發(fā)病特點以及預后進行詳細講解和分析，解答患者心中難題和疑惑，提升患者認知度和依從性。

3.2.1.3 家屬以及患者之間協(xié)同護理 對患者進行日常生活教育以及臥床期間或者大小便方式指導的同時，告知家屬協(xié)助方式。并告知家屬給予患者關懷和鼓勵，提升患者信心，通過交流給予患者積極心理暗示，陪同患者共同戰(zhàn)勝疾病。鼓勵患者間進行交流和互動，可達到取長補短的作用，不斷完善自我護理能力，改變不良習慣，相互間起到協(xié)同作用。

3.2.2 CCM中護理教育內(nèi)容 以循環(huán)進行講解和指導為教育方式，內(nèi)容分為以下方面：（1）心理疏導：了解患者家庭背景以及文化程度，對患者情緒變化進行評估。對于性格內(nèi)向者，多以語言交流，促進其主動交流欲望，多表達自身想法；對于易怒、情緒波動較大者，應通過教育指導，告知其對心臟疾病的不良影響，以及穩(wěn)定情緒的重要性。（2）自救知識宣傳：心臟疾病發(fā)病急，病情較重，節(jié)約救治時間可減少心肌功能的損傷。應針對患者病變類型繼續(xù)自救知識普及，如頻發(fā)室上速患者，應指導通過壓迫眼球等方法激發(fā)對迷走神經(jīng)的刺激作用，從而終止發(fā)作；心絞痛患者，告知其隨身攜帶硝酸甘油等藥物，以便自行含化再等待醫(yī)護人員干預；心力衰竭患者，告知其發(fā)作時采取端坐體位，從而緩解癥狀。（3）行為干預：告知患者保證足夠睡眠，正確飲食，降低心理壓力，維持良好室內(nèi)環(huán)境。養(yǎng)成規(guī)律大小便習慣，避免大便時過度用力。適當有氧活動，避免劇烈運動致心臟負擔增加。

4 討論

為解決醫(yī)療資源緊張、護理人員短缺的問題，優(yōu)化護理一直為護理研究主要方向和工作靶點。CCM護理模式同樣以衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護理理念為標榜，由美國引進，并應用于臨床，為患者提供綜合性護理服務［4］。CCM護理模式建立的最初理念為以最大限度發(fā)揮現(xiàn)有人力資源的能力，通過協(xié)同作用，調(diào)動患者積極主動牲，降低護理人員工作強度。該理念理論框架與Orem模式相似，進一步擴展護理維度，使護理內(nèi)容和方向更為具體化，成為新興模式應用到護理工作中。本研究將CCM模式應用于心內(nèi)科，尤其是危重室內(nèi)心功能明顯受影響患者護理工作中，觀察其對患者自我護理能力、日常生活活動能力的影響，以及疾病預后情況。結果顯示，觀察組以上能力評分（ESCA評分和ADL評分）明顯提升，均優(yōu)于對照組（P＜0.05），心功能改善程度增加，癥狀恢復時間有所縮短，與對照組比較有明顯差異（P＜0.05）。此結果具體證實了CCM模式在心臟疾病護理中應用價值，協(xié)助患者提升自我概念和責任感，熟知心臟疾病相關知識，強化自我護理技能，增強日常生活活動能力，以改善心功能以及預后情況，在心臟疾病治療和預防發(fā)作中均發(fā)揮協(xié)助作用。姜淑霞，程建云將CCM模式應用于慢性心功能衰竭患者護理中［5－6］，結果患者自我護理能力以及生活質(zhì)量均得到顯著改善，與本文結果相似，支持本文的研究結論。

［1］Anees M，Hameed F，Mumtaz A，et al.DiMysis－related factors affecting quality oflife in patients on hemedialysis［J］.Iranian Journal of Kidney Diseases，2011，5（1）：9－14.

［2］Youfa，Wang，Xiaoli，Chen.Between－group differences in nutrition－and health－related psychosocial factors among US adults and their associations with diet，exercise，and weight status［J］.Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics，2012，112（4）：486－490.

［3］郭海燕.心內(nèi)科護理工作為患者提供更好的護理服務［J］.臨床合理用藥雜志，2011，18（4）：114－115.

［4］駱永梅，席明霞，王慧榮.協(xié)同護理模式對脊柱結核手術患者出院后服藥依從性的干預效果［J］.護士進修雜志，2014，29（2）：142－144.

［5］姜淑霞，程建云.協(xié)同護理模式對慢性心力衰竭患者自我護理能力和生活質(zhì)量的影響［J］.新疆醫(yī)科人學學報，2014，7（2）：242－244.

［6］王曉俊，魯春燕，丁梅.協(xié)同護理模式在慢性心力衰竭中的應用［J］.中國誤診學雜志，2011，11（8）：1816－1818.