小潮氣量及高PEEP在急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣中的治療及護理

戴維蕾

（浙江省嘉興市中醫醫院ICU，浙江嘉興314001）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性以外的各種肺內外致病因素，所致肺毛細血管內皮細胞核、肺泡上皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣／血流比例失調，機械通氣是治療ARDS的重要手段之一。本研究對31例ARDS患者實施小潮氣量、高PEEP治療的護理進行觀察分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年3月－2014年3月入住ICU科的ARDS患者61例，均為有創呼吸機輔助機械通氣，所有病例均符合1995年全國危重急救醫學學術會議制定的ARDS診斷標準.。男性38例，女性23例，年齡32～73歲，61例中原發病有重癥肺部感染18例，創傷25例，誤吸8例，中暑3例，各種中毒5例，重度胰腺炎2例。隨機分為治療組31例和對照組30例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組病例針對原發病分別予以及時手術、清創、祛除誤吸物、化痰、選用合理抗生素等營養支持對癥治療。治療組和對照組治療前pH、PaCO2、PaO2、PaO2／FiO2等血氣指標差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均使用密閉式吸痰管進行吸痰護理，治療組應用呼吸機給以小潮氣量（6～8mL／kg）；治療組PEEP控制在≥0.981kPa（10cmH2O），平均1.18kPa（12cmH2O），對照組PEEP控制在≤0.883kPa（9cmH2O），平均0.686kPa（7cmH2O）；記錄所有患者治療即刻、6h、24h、48h的動脈血氣結果、氧合指數（PaO2／FiO2）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果

兩組患者在不同時間動脈血氣的比較。見表1。

表1 兩組患者在不同時間動脈血氣的比較（s）

表1 兩組患者在不同時間動脈血氣的比較（s）

注：與對照組相應時間點比較，＊P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數 時間 pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） PaO2／FiO2治療組 31 治療即刻7.35±0.18 80.2±11.9 48.7±6.7 99.2±13.6治療后6h 7.34±0.17 67.2±7.8 68.8±6.8＊ 138.0±18.1＊治療后24h 7.33±0.16 51.1±9.4＊ 79.7±6.1＊ 169.2±13.6＊治療后48h 7.35±0.12 46.2±5.2＊ 88.5±8.9＊ 174.2±11.9＊對照組 30 治療即刻 7.36±0.17 82.5±8.7 47.8±7.2 98.5±15.2治療后6h 7.35±0.18 69.7±9.1 65.2±5.8 125.0±16.2治療后24h 7.34±0.15 56.2±8.2 76.2±5.9 158.5±15.1治療后48h 7.34±0.16 50.7±6.0 81.6±8.1 166.5±16.7

2 護理

2.1 吸痰護理 鼓勵患者行深呼吸、有效咳嗽，每2～4h幫助患者翻身、拍背促進分泌物排出，按需適時吸痰。均采用密閉式吸痰管，避免脫機進行氣道內吸痰，因脫機后，呼氣末氣道壓力突然降至零，可使胸腔內壓力突然降低，靜脈回流血量增加，易發生急性肺水腫。嚴格執行無菌操作，防止繼發感染。每次吸痰前后，先給予100%純度的氧氣1～2min，吸痰過程控制在15s內。

2.2 人工氣道護理 注意氣管插管的深度，避免導管移位影響機械通氣，每8h使用氣囊測壓表監測氣囊壓力，使氣囊壓力保持在2.67～3.33kPa（20～25mmHg）。呼吸機濕化裝置溫度在32～35℃，濕度95%左右，注意觀察濕化瓶內蒸餾水位并及時添加。及時傾倒呼吸機貯瓶內凝集水，以防倒流入呼吸道。

2.3 并發癥的觀察及護理 由于高PEEP容易導致肺水增加、胸腔內壓增加、靜脈血液回流減少和增加氣壓傷等副作用［1］，從而出現低血壓、氣胸、潮氣量降低等臨床癥狀，需密切觀察患者呼吸、心率、血壓等生命體征變化，觀察呼吸機各種參數變化和報警情況，如有出現，需及時予以調整呼吸頻率，遵醫囑使用鎮靜劑，使用血管活性藥物和胸腔閉式引流術等對應處理措施。

2.4 口腔護理 每天使用替硝唑含漱液進行口腔護理3次，盡量避免因口腔定值病原微生物及分泌物流入氣道后誘發感染，加之患者靜脈抗生素使用，需預防口腔真菌感染，保持口腔黏膜濕潤。

2.5 機械通氣的安全管理 床旁備有簡易呼吸囊、吸氧裝置，呼吸機的報警應合理設定，氣道高壓報警不超過3.92kPa（40cmH2O），報警系統應保持開啟，及時正確處理報警。

3 討論

由于ARDS在早期以肺水腫為主，及時使用機械通氣維持一定PEEP時效果較好，隨著病情不斷發展，后期出現肺部纖維化，導致效果降低，而且進行吸痰或斷開呼吸機等操作時，復張的肺泡可能再次塌陷，而反復進行肺泡復張也會導致一定的機械損傷。為此，需要密切關注呼吸機管道的密閉性，吸痰時需專業護理人員熟練操作，控制好吸痰時間及吸引負壓，負壓維持在13.3～26.7kPa（100～200mmHg），最大不超過26.7kPa。ARDS患者表現為肺容積變小，不宜采用高潮氣量，使用小潮氣量可防止肺過度膨脹和剪切力。有研究表明，肺保護性通氣應用小潮氣量，可減少肺灌洗液中TNF－α濃度、血漿IL－6濃度，可以減輕機體炎癥反應［2］；由于肺內滲出較多，肺表面活性物質缺乏，氣道不開放，肺泡塌陷，必須采用高PEEP方能有效開放氣道，使肺泡復張，改善氣體分布。但隨著PEEP升高易引起肺氣漏，若肺泡過度擴張可降低肺順應性，增加肺血管阻力，影響靜脈回流，造成CO2潴留，如果所用呼氣時間過短或氣道阻力高，則可產生附加在調定的PEEP之上的內源性PEEP，引起肺氣漏。

近年來，隨著相關研究的不斷深入，說明單純小潮氣量和限制氣道平臺壓下不利于肺泡的復張［3］。為此，在肺泡復張后需要一定的PEEP，保持已復張肺泡維持開放狀態。而臨床上由于種種原因，復張后最佳PEEP選擇存在一定的困難，如果不能直接測定PV曲線的下部轉折點，0.981～1.47kPa（10～15cmH2O）的PEEP基本是足夠［4］。本研究應用較高的PEEP可明顯改善患者的氧合指數，與Brower等［5］的研究結果相似。使用小潮氣量加PEEP，能有效的降低呼吸機導致肺損傷的發生率［6］。本研究發現，ARDS患者在使用小潮氣量、高PEEP后，氧合指數改善較對照組明顯，氧分壓升高迅速，保證了肺泡持續開放，避免肺泡反復開放－塌陷所形成的剪切力從而損傷肺泡，加重病情。因此，早期對ARDS患者使用小潮氣量合并高PEEP的機械通氣模式，加之有效的護理，有利于病情的控制和治療，縮短呼吸機使用時間，減少相關并發癥的發生，提高患者的生活質量。

［1］ Alber RK.Least PEEP：primum non nocere［J］.Chest.1985，87：2－4.

［2］Ranieri VM，Suter PM，Tortorella C，et al.Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patientswith acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial［J］.JAMA，1999，282：54－61.

［3］ 徐磊，王書鵬，秦英智，等.綿羊急性呼吸窘迫綜合征開放肺壓力安全性的實驗研究［J］.中國危重病急救醫學，2005，17：468－471.

［4］Rossi A，Ranier MV.Positive endexp iratory pressure.In：Tobin M J.Principles and practice ofmechanical ventilation［M］.New York：McGrawHill Inc.1994：597－303.

［5］Brower RG，Lanken PN，MacIntyre N，et al.Higher versus lower positive end－expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2004，351：327－336.

［6］Reyfuss D，Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157（1）：294－323.