慢性阻塞性肺疾病應用三位一體化護理模式對肺康復的效果研究

席明霞 唐朝 卿利敏 覃琴 駱永梅

（1.湖南省長沙市中心醫院護理部，湖南長沙410004；2.衡陽南華大學護理學院，湖南衡陽421000；3.湖南省腫瘤醫院，湖南長沙410013）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的呼吸系統慢性疾病，由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為我國一個重要的公共衛生問題［1］。肺康復有利于改善COPD穩定期患者的呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀，延緩肺功能損害的進展，提高生活質量［2］。而由于我國缺乏成熟的后續衛生服務，大型醫院的綜合護理、社區護理、家庭護理三者聯系較少，容易導致院外康復工作的脫節與中斷［3］。三位一體化護理模式是利用醫院－社區－家庭作為出院患者的延續性護理，由住院護理延伸到社區和家庭，根據患者需求，利用各自衛生資源優勢為患者提供服務，使患者得到持續的衛生保健，從而促進患者康復［4］。本研究將醫院－社區－家庭護理模式用于COPD患者出院后的肺康復，醫院、社區與家庭共同管理，為患者提供綜合的康復計劃，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為長沙市某醫院呼吸內科2012年10月－2013年6月經治療后進入穩定期的患者。納入標準：（1）符合2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南的診斷標準者［5］。（2）居住在長沙市區者。（3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）有嚴重認知功能障礙及既往精神病史不能配合者。（2）合并其他嚴重軀體疾病者。（3）不能提供聯系方式者。

將在規定時間內選取的90例符合納入標準的COPD病人作為研究對象，年齡37～82歲，平均（62.3±2.8）歲。根據入院時間順序進行編號，采用隨機數字表法分為干預組和對照組，每組各45例。研究過程中，要求退出研究而撤回知情同意書者3例，因突發事件終止研究者4例，因嚴重并發癥死亡3例，最終干預組40例，對照組40例。兩組年齡、性別、婚姻狀況、職業、文化程度、經濟收入、住院時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者均接受常規護理，住院期間由科室每周舉辦肺康復知識講座，詳細介紹康復的益處和必要性，并發放科室編寫的《COPD患者康復指導手冊》。干預組在此基礎上實施醫院－社區－家庭康復計劃，內容包括：院內評估與指導、社區護理服務、家庭肺康復。

1.2.1.1 干預前準備 成立三位一體化（醫院－社區－家庭）護理服務小組，包括呼吸內科專科醫生、護士各2名，康復治療師1名，社區衛生服務醫護人員8名。對小組人員進行統一培訓，學習肺康復方法及相關知識。

1.2.1.2 院內評估與指導 出院前一周，由康復專科護士建立患者個人信息與院外護理服務電子檔案，根據患者情況選擇合適的社區衛生服務單位，告知患者在社區定期體檢的重要性，并發放健康手冊，指導患者堅持正確的生活方式，掌握藥物相關知識。干預前及干預后1年在醫院評估患者肺功能，并完成呼吸道疾病問卷調查，結果記錄于個人信息檔案內。

1.2.1.3 社區護理服務 出院后由專科護士將患者信息通過轉診交給社區護士，患者轉入社區后，社區護士利用社區門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式對患者進行定期的評估并給予康復指導。主要內容包括：（1）每月由醫院委派專科醫生與護士在社區門診開展COPD康復知識交流會，鼓勵在場患者相互交流經驗，并對患者的康復現狀和滿意度進行調查，認真記錄患者的意見與問題，會后與社區服務人員共同匯總分析并改進。（2）專科護士于社區門診給予一對一的康復教育，每3個月1次，每次60min，對患者進行一對一的呼吸鍛煉、康復運動、癥狀管理指導，并當場檢驗患者的掌握情況。（3）社區護士對轄區內患者進行電話隨訪，每2周1次，每次15min左右，詢問患者近期的情況，解答患者提出的疑問。

1.2.1.4 家庭肺康復 社區專科護士與患者照顧者組成家庭康復小組，每8周進行家庭訪視，指導患者與家屬共同學習患者疾病相關知識和康復技能，引導家屬參與康復護理計劃。主要內容包括：（1）對患者身體、心理、生活環境進行評估，現場檢驗患者呼吸訓練、康復運動執行情況，由專科醫生根據評估結果適當調整對患者的干預。（2）康復訓練：根據患者家居周邊環境增加合適的戶外運動，以有氧運動為主，如太極拳、散步、爬樓梯等，以不引起身體不適為宜，運動間歇可選擇腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸操等放松身體。（3）飲食指導：現場觀察患者的飲食構成與烹調習慣，面對面地對食物種類、熱量及烹調方式進行示范改正，以改變家庭不健康的飲食習慣。（4）環境控制：評估并改善家居危險因素，注意開窗通風，保持居住環境的整潔，避免患者接觸過敏物質和污染環境，指導患者戒煙的同時避免患者被動吸煙。（5）心理護理：加強與患者及家屬的溝通，對于患者關心的問題，詳細為患者提供解答，在溝通過程中注意觀察患者情緒，鼓勵家屬給予患者情感上的安慰，教導患者聽輕音樂，自我放松，以減少患者的不良情緒。專科護士與家屬共同對患者的康復計劃進行全程監控，及時溝通與發現問題，為患者提供最大限度的社會支持和幫助。

1.2.2 評價方法 （1）采用肺功能檢測儀測量干預前后肺活量（VC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量比用力肺活量（FEV1／FVC）、呼氣峰流速（PEF）作為觀察指標，同時比較脈指氧飽和度及心率。（2）呼吸道疾病問卷修訂版（AQ20－R）：共有20個條目，每個條目回答“否”和“不適合”計0分，回答“是”或“不能”計1分，總分為20分，得分越高表明患者生存質量越差［6］。

1.2.3 統計學方法 所有數據統計分析采用SPSS 18.0統計軟件，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者肺功能指標及生活質量得分比較。見表1。

表1 兩組患者肺功能指標及生活質量得分比較 分

3 討論

3.1 三位一體化護理模式能改善患者肺功能 肺康復是多學科團隊通過準確的診斷，根據患者的具體情況所制定的綜合方案，用以穩定、逆轉患者病理生理改變，爭取患者能發揮最大的呼吸功能潛力［7］。研究表明，規律、有效的肺康復，可緩解和控制穩定期患者癥狀，提高患者肺功能［8－9］。所以，給予COPD患者出院后連續、全程地康復護理，避免院外護理工作的中斷，提高出院后患者肺康復依從性尤為重要。本研究開展以三位一體化護理為基礎的肺康復計劃，給予患者回歸社區或家庭后的持續隨訪和指導，醫院為社區工作人員及家屬提供針對性的培訓，在醫院、社區及家庭間建立有目的的良性互動。表1結果顯示，干預組心率低于對照組（P＜0.05），VC、FVC、FEV1／FVC、PEF、脈指氧飽和度均高于對照組（P＜0.05），說明以醫院－社區－家庭一體化護理為基礎開展出院后的肺康復，可有效提高患者的脈指氧飽和度，降低心率，改善患者肺功能。

3.2 三位一體化護理模式可提高患者生活質量COPD患者由于氣流不完全受限，常常引起呼吸困難、咳嗽、活動耐力下降等癥狀，嚴重影響患者的日常生活與工作，使患者產生社會功能損害及心理障礙，從而導致其生活質量的降低［10］。而COPD患者出院后治療和護理能否順利延續，也直接影響到患者的生活質量［11］。三位一體化護理模式針對出院后患者大多數康復時間在社區與家庭渡過的特點，將患者順利轉運至社區，由社區醫護人員、家屬及患者共同參與康復管理，充分體現了護理的連續性與有效性，提高了護理質量［11］。為家屬和患者提供的知識指導與康復培訓，不僅使患者與家屬了解了相關康復知識，掌握了康復操作相關技巧，同時研究過程中的家庭支持和心理護理，有利于提高患者康復積極性，使醫護人員、患者、家屬更好的互相配合，從而滿足患者的生理、心理、社會需求。經過1年的干預，干預組生活質量得到顯著提高，與對照組相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

三位一體化護理模式構建了一個多維的延續護理模式，將護理重心轉移到社區與家庭，使患者能得到連續的治療與康復指導，有效地提高了患者肺功能和生活質量。同時，在醫院與社區間形成的良性互動，一方面，由醫院向社區提供技術支持，提高了社區護理質量；另一方面，也彌補了我國醫療資源分配不均的現狀。但是本研究未能建立與社區衛生服務網絡共享的信息系統，其中很多信息采集及宣教內容等有所重復，且干預人群僅限于有條件的社區周邊患者，今后將建立與社區衛生部門共享的信息網絡，解決偏遠地區患者的康復需求，進一步完善醫院－社區－家庭護理模式。

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