應用德爾菲法對預防住院患者跌倒的護士培訓課程設置的研究

林清然 陳偉菊 鄒?；?郭肖霞 王思蘊

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510630）

跌倒定義為無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識喪失、偏癱或癲癇發作所致的跌倒［1］。跌倒是患者住院期間主要的不安全因素之一，在我國，跌倒位于住院護理不良事件前3位［2］。本研究采用Delphi法，選取臨床護理專家、護理管理者、護理教師、臨床醫生、流行病學和醫學統計等專家進行咨詢，構建預防住院患者跌倒的護士培訓課程，為臨床護士預防患者跌倒進行系統培訓提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 本研究的第一步是成立課題小組，成員組成4人，包括主任護師1人，護理研究生3人。小組成員主要負責擬定研究主題，編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，以及對咨詢結果進行整理匯總和統計分析。

1.2 咨詢專家的遴選 Delphi法的關鍵是專家的選擇［3］，專家選擇不當，可能會增加評價中的偏倚［4］，也會導致應答率的下降，專家選取的數量以15～50人較為合適［5］。參與本研究的24名專家來自廣東省18家三級甲等醫院、高等醫學院校及其他部門。包括臨床護理專家4名、護理管理者13名、護理學教師5名、醫生1名以及流行病學和醫學統計專家1名。24名專家的平均工作年限為（26.5± 6.87）年，其中正高職稱的專家16人，占66.7%；副高職稱的專家8人，占33.3%。最高學歷為博士者4人，占16.7%，碩士6人，占25%，本科16人，占58.3%。

1.3 制定調查問卷 在大量文獻回顧和訪談專家的基礎上，自行設計“預防住院患者跌倒的護士培訓課程設置內容”專家函詢表。主要內容包括四部分：（1）調查說明書：說明本研究目的和意義以及Delphi法的工作原理。（2）專家的基本情況。（3）問卷正文：包括填寫要求，專家對問卷內容的熟悉程度及評定依據自評表。（4）專家意見建議表。

1.4 調查實施 調查問卷均采用Email形式發放，問卷發放后14d內收回。課題小組對反饋的咨詢結果進行統計分析，形成下一輪咨詢問卷。

1.5 統計學方法 數據的錄入和統計分析以Excel和SPSS 17.0軟件完成。專家積極系數用咨詢問卷的有效回收率表示；專家權威程度用權威系數表示；專家意見集中程度用指標重要性賦值均數和滿分比表示；專家意見的協調程度用專家協調系數（Kendall’s W）表示。

2 結果

2.1 咨詢結果的可靠性

2.1.1 專家積極系數 專家的積極系數是指專家對本項研究關心、合作的程度，以專家咨詢表的有效回收率和對每個問題的應答率表示，問卷回收率超過70%可視作一次良好的調查進行統計分析［6］。本研究三輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為92.3%、95.8%、100%，其中第一輪有41.7%，第二輪有34.8%的專家提出了意見和建議，表明了專家對本研究的高度重視和支持合作。

2.1.2 專家的權威程度 專家的權威程度等于判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算術平均值。一般認為權威系數≥0.70視為可接受程度。本研究三輪的專家咨詢的權威系數分別為0.86，0.89，0.89，說明專家判斷的科學性大，權威程度高，結果的可信度高。

2.1.3 專家意見的協調程度 專家意見的協調程度是指全部專家對全部指標給出的評價意見是否存在較大分歧，用變異系數（Vj）和協調系數（W）反映。變異系數越小，協調系數越大，說明專家的意見越一致，一般要求各項指標變異系數＜0.25。本研究三輪的變異系數平均值為0.11，0.13，0.12。

Delphi法協調系數用肯德爾和諧系數（Kendall’s W）表示，Kendall’s W一般在0.3～0.5范圍內波動，越大協調性越好［7］。本研究第一輪的Kendall’s W為0.282，第二輪由于加入了三級指標48項，Kendall’s W有所下降，為0.246，第三輪專家意見逐漸趨向一致，Kendall’s W為0.307，經檢驗后均有顯著性，P＝0.000，說明專家協調程度好，一致性高，結果可信可取。見表1。

表1 專家意見協調系數及其顯著性檢驗

2.2 專家咨詢的結果

2.2.1 第1輪專家咨詢結果 第一輪的專家咨詢表包括一級指標（課程板塊）3個，二級指標（課程名稱）16個。在第一輪的調查中，共發放問卷26份，回收24份，回收率為92.3%，有10名（41.7%）提出了意見。課程板塊設置（一級指標）重要性均數≥3.5，變異系數為0.07，權威系數為0.89，專家無異議，在第二及第三輪問卷中不再進行專家咨詢。針對第一輪專家咨詢的結果和意見，課題小組討論后對二級指標（課程名稱）的內容進行了如下調整：將“護士分管患者的工作模式對預防住院患者跌倒的重要性”修改為“責任制整體護理模式對預防住院患者跌倒的重要性”；將專業知識板塊中的“住院患者跌倒的風險評估”內容調整到專業技能板塊中。

2.2.2 第2輪專家咨詢結果 第二輪調查中共發放問卷24份，回收23份，回收率為95.8%，有8名專家（占34.8%）提出了意見。在第二輪調查項目中，除了課程名稱（二級指標）外，增加了具體的課程內容（三級指標）48項。第二輪專家咨詢中課程板塊和課程內容的專家權威系數為0.89，重要性均數≥3.5，有2個三級指標（課程內容）的變異系數＞0.25，分別是：（1）高危跌倒患者的心理護理（Vj＝0.28）。（2）跌倒不良事件的上報及分析流程（Vj＝0.26）。經課題小組討論，認為上述兩個條目很重要，考慮到專家對課程內容有不同的理解，最終將上述兩個三級指標條目修改為：（1）高危跌倒患者的風險教育。（2）非懲罰性住院患者跌倒不良事件的上報。

2.2.3 第3輪專家咨詢結果 第三輪專家咨詢結果中課程名稱、課程內容的重要性均數均＞3.5，變異系數為0.16，權威系數為0.89。見表2。專家對咨詢內容無異議，最終形成預防住院患者跌倒的護士培訓課程設置內容，包括一級指標（課程板塊）3個：專業態度、專業知識和專業技能；二級指標（課程名稱）16個；三級指標（課程內容）49個。

表2 第三輪專家咨詢結果

3 討論

3.1 開設預防住院患者跌倒的護士培訓課程的必要性 護理人員識別住院患者跌倒的風險因素并有效實施干預措施，對預防患者跌倒起著至關重要的作用。而目前臨床護士預防患者跌倒的培訓課程設置不完善，護士缺乏預防患者跌倒的專業態度、知識和技能，因此，對臨床護士進行系統的預防患者跌倒培訓十分必要。以往對臨床護士預防跌倒的培訓，注重的是護士的知識和技能，對專業態度的內容涉及較少，本研究在預防住院患者跌倒的護士培訓課程內容設置中，從專業態度、專業知識和專業技能三個課程板塊進行考慮，使本課程設置更加全面，具有實用性和可操作性。

3.2 預防住院患者跌倒護士培訓課程內容的側重點 本課程滿分比≥80%的指標共有14項，包括二級指標5項、三級指標9項。滿分比越大，說明該指標越重要。因此，在對臨床護士進行培訓時，上述14項指標應作為重點培訓內容。滿分比≤30%的指標有7項，包括二級指標2項，三級指標6項，在培訓中可作為非重點培訓內容，讓護士了解即可。

3.3 預防住院患者跌倒護士培訓課程內容的設置

3.3.1 采取積極正確的專業態度促進護士預防患者跌倒行為的落實 護士的專業態度與預防患者跌倒的行為息息相關。在知－信－行理論中，一定程度知識的掌握，會使態度轉變并使采取合理行為成為可能。護士對跌倒預防知識了解越多，越有積極、正向的跌倒預防態度。對跌倒預防的態度越正向，越有積極、恰當的跌倒預防行為。高年資、高職稱、高學歷且接受過預防跌倒培訓的護士，由于積累更多的專業知識和臨床經驗，更加關注患者跌倒的預防。低年資護士由于缺乏跌倒預防的相關知識且臨床經驗不足，往往不夠重視患者的安全管理。因此，應加強對年輕護士預防患者跌倒專業知識的培訓，以提高其對跌倒的認知，端正工作態度，促使其形成良好的預防患者跌倒行為。

3.3.2 專業知識的提升是護士積極參與預防患者跌倒工作的前提和基礎 護士學習和掌握預防患者跌倒的專業知識是轉變其工作態度的前提和基礎，這符合知－信－行理論。只有讓護士通過培訓，掌握預防患者跌倒的相關知識，才能促進其轉變工作態度，重視并積極參與預防患者跌倒工作，并將實際行動付諸于臨床實踐中。大部分臨床護士由于沒有接受過系統的預防患者跌倒培訓而導致知識缺乏，高年資護士的預防跌倒知識主要來源于經驗積累，因此，對護士進行系統的預防患者跌倒培訓勢在必行。

3.3.3 護士的專業技能是預防患者跌倒措施實施的關鍵 增強護士對跌倒預防的認知和行為，在工作中時刻保持預防患者跌倒的意識，自主地養成良好的預防患者跌倒行是減少住院患者跌倒的重要保證。預防患者跌倒行為的具體實施，應遵循護理程序的原則和步驟。在臨床工作中，應培訓護士做好高危患者的評估，及時采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發生。評估發現高風險患者是首要的，護士應該何時評估、采用何種評估工具、如何進行評估并識別高風險跌倒患者是培訓的重點內容。其次是針對跌倒高風險患者采取的干預措施，包括提供并指導患者正確使用各種輔助用具、患者的安全轉運、移動和約束等，以降低患者跌倒的風險。

3.4 建議 本研究形成的預防住院患者跌倒的護士培訓課程內容設置較全面、具體、可操作性強，可作為新入職護士和臨床護士規范化培訓內容之一。在高等醫學院校以及職業技術學院護理專業課程設置中，也可將本課程作為選修課內容，以擴充護理學生的專業知識。本課程也可作為一二級醫院或社區衛生醫療機構在職護士培訓或繼續教育培訓的內容之一，以提升基層醫院護士預防患者跌倒的水平。在老年?？谱o士的培訓中，本研究課程應作為重點培訓內容。

預防患者跌倒是一項系統工程，也是醫院的每一個員工應盡的責任和義務，隨著護理學科的發展，醫學模式的轉變以及人們對護理服務需求的提高，對護士的理論知識、操作技能和專業素質提出了更高的要求。作為護理管理者，我們應注重護士畢業后的繼續教育和培訓，提高護士的專業素質和能力，以適應護理專業不斷發展的需求。

［1］ 覃朝暉，于普林.老年人跌倒研究的現狀及進展［J］.中華老年醫學雜志，2005，24（8）：711－714.

［2］ 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：130－132.

［3］ Brown B.Delphi Process：a Methodology Using for the Elicitation of Opinions of Experts［J］.The Rand Corporation，1987，39（9）：3925.

［4］ Strang D G，Gagnon M，Molloy D W，et al.Development of a standardized，comprehensive“ideal drug detail”［J］.The Canadian journal of clinical pharmacology，2000，8（2）：73－77.

［5］ Reid N.The Delphi technique：its contribution to the evaluation of professional practice［M］.Professional competence and quality assurance in the caring professions，1988：230－262.

［6］ Thelma Sumsin.The Delphi technique：An adaptive research tool［J］.The British Journal of Occupational Therapy，1998，61（4）：153－156.

［7］ Dempsey J.Nurses values，attitudes and behaviour related to falls prevention［J］.Journal of clinical nursing，2009，18（6）：838－848.