AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的證據(jù)應(yīng)用

張蕾 胡雁 嚴(yán)翠麗 顧敏媛 李蕓赟

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）患病率占高血壓人群的20%［1］。腎上腺靜脈取血檢查（adrenal venous sampling，AVS）是國(guó)際上公認(rèn)的PA分型定位的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。我院現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間”的規(guī)定。以往的研究指出［3－4］，原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS檢查，于右腹股溝皮膚皺褶下1～2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm行股靜脈穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管行雙側(cè)腎上腺靜脈插管采血，采血后拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)上方繃帶加壓固定后用1kg沙袋壓迫6h，指導(dǎo)患者大腿伸直，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，術(shù)后平臥位24h。但上述文獻(xiàn)均為案例報(bào)告，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、肢體制動(dòng)時(shí)間未進(jìn)行循證描述。為此，筆者檢索了AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)，并將這些證據(jù)應(yīng)用于內(nèi)分泌臨床護(hù)理工作，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐行為，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用于復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病區(qū)，證據(jù)應(yīng)用前后分別納入接受AVS術(shù)的患者21例次，年齡25～68歲，平均（52.1±6.9）歲。其中，男13例（61.9%）、女8例（38.1%）。21例原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS術(shù)，其中，11例雙側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為雙側(cè)腎上腺增生，占53.4%；10例單側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為醛固酮瘤，占47.7%。本科室護(hù)士12名，均為注冊(cè)護(hù)士，內(nèi)分泌科工作1～15年，平均（6.2±2.3）年；中專(zhuān)1名，大專(zhuān)5名，本科6名；護(hù)師5名，主管護(hù)師2名。

1.2 方法

1.2.1 確定臨床問(wèn)題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于AVS術(shù)后患者穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.2 建立證據(jù)應(yīng)用小組 小組成員共4人，包括護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教、教學(xué)帶教及護(hù)理骨干各1名，分別負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)、數(shù)據(jù)收集等。小組成員中護(hù)士長(zhǎng)及臨床帶教老師接受了復(fù)旦大學(xué)54學(xué)時(shí)系統(tǒng)的循證護(hù)理方法論培訓(xùn)，小組成員中教學(xué)帶教及護(hù)理骨干均參加了10學(xué)分的復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)。

1.2.3 獲取證據(jù) 計(jì)算機(jī)檢索OVID－JBI、MEDLINE（1980－2013.11）、CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括所有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、最佳實(shí)踐（Best Practice）。未檢索獲得相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR），檢索獲得關(guān)于AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的6篇RCT原始文獻(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 檢索結(jié)果

對(duì)于納入的6篇RCT原始文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2008年版對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［5］，見(jiàn)表2。根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)2010年版，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，在設(shè)計(jì)上尚有缺陷，推薦等級(jí)為C級(jí)。

表2 納入6篇RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)

匯總的證據(jù)如下（C級(jí)推薦）：（1）AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓壓迫2h和0.5h均能達(dá)到預(yù)防穿刺部位出血的目的，且出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［9］。（2）AVS術(shù)后患者只需臥床制動(dòng)6h，就可預(yù)防穿刺處出血，使患者的舒適感增加［6］。（3）術(shù)后，拔管6h后進(jìn)行床上活動(dòng)，可提高患者舒適度，兩組在腰酸疼痛、失眠等舒適程度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，P＜0.01）［7］。（4）介入手術(shù)后6h活動(dòng)并不增加出血或血腫形成［10］。（5）介入術(shù)后，定時(shí)更換術(shù)肢體位，12h后下床活動(dòng)，在提高患者舒適的情況下，減少了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生（Ⅱ級(jí)證據(jù)）［5］。

1.2.4 確定基于證據(jù)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)于行AVS介入術(shù)的患者，術(shù)后護(hù)士給予穿刺處加壓包扎，0.5h后解除壓迫。（2）指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)大腿伸直并體制動(dòng)6h。（3）患者AVS術(shù)后臥床休息12h后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者下床活動(dòng)。

1.2.5 確定資料收集方法 根據(jù)每一條循證的AVS介入術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制訂科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法 ：（1）現(xiàn)場(chǎng)觀察法：采用單盲法，由質(zhì)量審查小組的固定人員觀察護(hù)士行為，包括標(biāo)準(zhǔn)1～3。（2）結(jié)果質(zhì)量審查：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)審查AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量，包括穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、患者舒適度（有無(wú)疼痛、失眠）。

1.2.6 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 2012年10月1日－2013年2月28日，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科12名護(hù)士及21例接受AVS術(shù)的患者完成基線審查。

1.3 證據(jù)的臨床應(yīng)用 2013年3月1－31日開(kāi)展基線審查，明確目前存在的主要問(wèn)題包括以下幾方面。

1.3.1 護(hù)理常規(guī)不健全 現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間”的規(guī)定。采取的對(duì)策以所獲證據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，更新內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后當(dāng)月，三基考試中進(jìn)行測(cè)試、每周晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行提問(wèn)確認(rèn)培訓(xùn)效果；由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、臨床帶教、教學(xué)帶教負(fù)責(zé)督查護(hù)士對(duì)新常規(guī)的執(zhí)行。

1.3.2 工作流程不完善 對(duì)AVS術(shù)后患者的護(hù)理流程再造，具體措施包括：手術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后穿刺點(diǎn)解除局部壓迫的時(shí)間、下肢制動(dòng)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間；患者術(shù)后由手術(shù)室返回病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士觀察穿刺部位壓迫情況、實(shí)施壓迫的時(shí)間，觀察患者下肢循環(huán)情況并記錄；制作AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間／制動(dòng)時(shí)間記錄小卡，并將卡片懸掛于患者床頭，以提示責(zé)任護(hù)士按時(shí)給予解除局部壓迫、解除制動(dòng)。

1.3.3 護(hù)理記錄不完善 制作“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理記錄單”，要求護(hù)士將實(shí)施壓迫的時(shí)間、解除壓迫時(shí)間、解除制動(dòng)時(shí)間、患者術(shù)后首次下床時(shí)間及穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、患者有無(wú)疼痛不適主訴記錄于護(hù)理記錄單。

1.4 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 通過(guò)將AVS術(shù)后患者穿刺點(diǎn)壓迫及制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐后，2013年4月1日－7月31日，納入于證據(jù)應(yīng)用前相同的樣本量（病區(qū)護(hù)士12名及21例接受AVS術(shù)的患者），使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料。

1.5 評(píng)價(jià)方法 （1）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率。（2）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS），數(shù)字范圍為0～10，0代表“無(wú)痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表自覺(jué)感受的痛。（3）證據(jù)應(yīng)用前后，AVS術(shù)后當(dāng)晚患者失眠發(fā)生率。失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)制訂的《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以頻數(shù)、例數(shù)、均值對(duì)資料進(jìn)行描述性分析；χ2檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后患者AVS術(shù)后出血及失眠發(fā)生率的差異；t檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后患者AVS術(shù)后疼痛評(píng)分的差異。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況和術(shù)后當(dāng)日失眠發(fā)生情況 見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況和術(shù)后當(dāng)日失眠發(fā)生情況 例

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

表4 證據(jù)應(yīng)用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

24h應(yīng)用前時(shí)段 例數(shù) 術(shù)后30min 術(shù)后6h 術(shù)后21 2.06±1.32 1.84±1.32 1.84±1.48應(yīng)用后 21 1.23±0.47 1.21±0.56 1.03±0.21 t 4.01 2.45 3.20 P 0.000 0.01 0.000

3 討論

3.1 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，為護(hù)士提供了有效改善護(hù)理實(shí)踐的方法從2012年起，我院內(nèi)分泌科和介入科開(kāi)展AVS檢查，然而AVS后護(hù)理常規(guī)未在各項(xiàng)操作指南中列出。本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將目前AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的可獲得的最佳證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐，為護(hù)理人員提供了一種有效、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的改善護(hù)理實(shí)踐的方法。

3.2 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，規(guī)范了護(hù)士的臨床護(hù)理行為 本研究在將AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)引入臨床護(hù)理實(shí)踐時(shí)，將AVS術(shù)后護(hù)理、觀察、記錄進(jìn)行流程再造，為AVS術(shù)后護(hù)理制訂了規(guī)范流程。

3.3 AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量 本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，通過(guò)開(kāi)展針對(duì)性地培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的改善，采納了AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫、肢體制動(dòng)時(shí)間的3條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)證據(jù)完善AVS術(shù)后相關(guān)制度與流程，制作“AVS術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理記錄單”等，其結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后并未增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了AVS術(shù)后30min、6h、24h的疼痛（P＜0.01），降低了患者AVS術(shù)后當(dāng)晚失眠的發(fā)生率（P＜0.01），最終提高了AVS術(shù)后護(hù)理質(zhì)量。

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