豬頜骨模擬技術與學生標準化病人在口腔頜面外科學臨床實習教學中的應用

李守宏，夏 偉，高子龍，李金超，劉 茁，李 偉，江 欣

（湖北醫藥學院附屬東風口腔醫院，湖北 十堰 442001）

豬頜骨模擬技術與學生標準化病人在口腔頜面外科學臨床實習教學中的應用

李守宏，夏 偉，高子龍，李金超，劉 茁，李 偉，江 欣

（湖北醫藥學院附屬東風口腔醫院，湖北 十堰 442001）

目的 探討口腔頜面外科學臨床實習教學模式。方法 以40名口腔系本科生為研究對象，采用豬頜骨模擬技術與學生標準化病人臨床教學法。結果 學生臨床操作水平明顯提高。結論 采用豬頜骨模擬技術與學生標準化病人進行臨床實習教學，可以提高學生操作技能，強化實習效果，培養學生良好醫德。

口腔頜面外科學；模擬技術；學生標準化病人；臨床實習教學

口腔頜面外科學是一門實踐性很強的學科，其臨床操作多為不可逆及破壞性的，難度大，風險高。加之目前醫療環境的變化，部分病人不愿讓實習醫生診治，擴大招生又導致病人資源相對緊張，這些因素都影響了學生的實習效果，具體表現為器械不會用、不敢用，操作能力差，只能拔一些簡單的松動牙。為提高實習效果，目前國內外口腔教學專家不斷進行教學改革，希望通過實習前培訓等方式取得病人的理解與配合。我院口腔頜面外科教研室通過前期應用豬頜骨模擬操作培訓，后期采用實習學生標準化病人的方式，提高了學生的操作技能，增強了學生的溝通能力，取得了良好的實習效果。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

分別選擇我校2008級、2009級五年制口腔系本科生各20名為研究對象。在進入臨床實習前兩周，進行病歷書寫、醫患溝通、法律法規及實習注意事項的專題培訓。

1.2 方法

1.2.1 實習第一、二周 實習生進入臨床第一周，主要以熟悉環境、觀看教師操作、學習接診病人、詢問病史為主。進入第二周，在具備一定臨床操作意識后，學生渴望親手操作，完成拔牙。此時選購豬下頜骨40付，需帶有游離及附著齦、牙周膜、骨膜和部分升支肌肉，有完整的下頜骨形態。先在冰箱速凍，于操作前30分鐘取出融化解凍。首先，教師嚴格按照操作流程進行示教，強調體位、方向、牙齦分離、牙挺的使用方法、支點，以及增隙、拔牙的3種力量分析等細節。然后，學生兩兩合作，相互幫助，一人為術者，另一人幫助扶持下頜骨、增隙，開始豬下頜骨牙齒拔除術的訓練。訓練時先易后難，先讓學生分離、拔除豬下頜切牙，體會牙挺、牙鉗的使用技巧，再拔出前磨牙、磨牙。在此過程中，針對學生操作中存在的錯誤和遇到的困難及時指導，手把手操作，讓學生找到牙挺、牙鉗用力的感覺。每名學生完成一付豬下頜骨所有牙齒的拔除，同時講解拔牙術中、術后并發癥產生的原因及預防措施。

1.2.2 實習第三周 因為有了豬下頜骨牙拔除術的操作經驗，學生對拔牙的過程和器械的使用有了進一步認識，自信心也明顯增強。此時，教研室制定了統一的口腔頜面外科拔牙術操作分布質控流程[1]，分發給每名學生。讓學生從接診病人開始，逐步熟練掌握整個就診流程，避免學生在操作時因為緊張而不知所措，同時加強了質量控制。具體流程如下：（1）病人躺在牙椅上，學生詢問病史；（2）調整椅位，開燈，檢查口腔，關燈；（3）教師復檢，口述計劃，寫病歷；（4）準備麻醉劑和手術器械；（5）開燈，核對牙位，消毒，麻醉，關燈；（6）口腔衛生宣教；（7）開燈，核對牙位，戴手套，再消毒，分離牙齦，挺松，安放牙鉗；（8）再次核對牙位，拔除；創口處理，牙根核對，關燈，教師復檢；（9）書寫病歷，開具處方；（10）交待術后注意事項。整個步驟包含了外科拔牙術的各個環節，經多次、反復強化訓練，學生逐步掌握了這一過程，操作更有條理，更自信。

1.2.3 實習四、五周后 學生基本掌握了阻滯麻醉技術和常見的簡單拔牙操作過程，病歷書寫也較熟練。此時，如果僅僅是進行松動牙或普通殘牙根的拔除，學生會失去參與興趣。對部分臨床操作掌握較好的學生，可以放手讓其拔除簡單的上頜阻生齒，或進行復雜下頜阻生齒的切開、翻瓣和縫合，讓學生逐步掌握復雜阻生齒拔除時的阻力分析，去骨、劈開、分根等技術，但這些操作手術時間長，創傷大，大部分病人不愿讓學生操作。為了讓學生有一個真實完整的操作感受，進一步提高實習效果，我們選擇有阻生齒的學生作為標準化病人，讓學生感受復雜阻生齒拔除的手術過程，同時，也作為其他同學的病人，切身感受麻醉及拔牙過程，體會作為病人拔牙時的真實感受，使學生在學習手術操作的同時，增強了對病人的關愛之心和感激之情。因為有同學的理解與支持，術者操作更加放松，收獲明顯。實習結束時進行問卷調查，反饋信息，進一步總結提高。

2 結果

采用豬下頜骨模擬技術訓練學生，雖然不同于在病人身上進行操作，但豬下頜骨有完整的牙周組織與堅實的牙齒，學生可以完成翻瓣、分離牙齦、增隙、挺松、拔除牙齒等手術操作過程。學生在操作過程中體會到牙挺、牙鉗的支點，用力大小、方向乃至滑脫的危害，沒有心理壓力，可以更好地完成拔牙手術。所有學生均完成了豬下頜骨牙拔除術，可以輕松完整地拔出切牙，經過增隙，多數學生可以拔出前磨牙。但豬磨牙大而堅固，完整拔出十分困難，往往伴有牙根折斷或牙槽骨折。實習結束出科時，對學生進行問卷調查，所有學生認為該訓練有針對性，明顯提高了臨床操作水平，使其更快地掌握器械的使用方法和拔牙操作中力的分析。

通過制定口腔頜面外科拔牙分步質控操作流程，使學生逐步建立一套完整的手術操作體系，牢記哪個節點做哪個步驟，包含哪些內容和動作。對每位病人均嚴格按照這一規范進行操作，通過反復強化，最終在學生腦海里留下深刻印象。通過執行分步質量控制流程，學生操作有了明顯進步，步驟更完整，操作更流暢，自信心進一步增強。

采用學生標準化病人是為了彌補病源不足的缺陷。在頜面外科門診實習中，只有個別操作能力強的學生才有機會嘗試復雜牙的拔除，大部分學生自信心不足，成就感低。我們以學生標準化病人作為其手術對象，使每名學生在出科前均有機會進行復雜阻生齒的切開、翻瓣、去骨、劈開等手術操作。教師在旁邊指導，部分學生獨立完成全部操作，部分學生只完成手術前期和后期操作，關鍵步驟還需教師幫助。但所有學生均參與了較為復雜的拔牙手術，也切身體會到每一個細節要點。通過扮演病人的親身體會，學生更理解病人的心理，更珍惜病人，感恩病人，從而樹立良好醫德醫風。

3 討論

口腔頜面外科學是一門博大全、高精尖的學科，實踐性很強[2]。臨床有效病源不足，導致學生操作機會少，壓力大，這與醫療環境改變、醫學院校擴大招生、學生喜好等因素有關[3]。

為了強化實習效果，彌補實習病源不足的問題，國外高校提出了標準化病人的概念[4，5]，通過選拔、培訓正常人或學生作為學生實習問診、體檢的對象。該措施緩解了教學資源不足的壓力，學生掌握了處理醫患關系的方法，提高了人際交往能力，培養了良好的職業道德[6]。虛擬教育(Simulation-based education)也是目前培養醫學生的一種方式，學生利用電子化的全身模型來完成體格檢查、手術操作等過程[7]，可以在沒有真實病人的情況下為學生提供一個反復練習新技術的機會。該教學方式需要與專業課程整合，從而促使學生將所學技術運用到臨床實踐中，最終真正為病人實施相應治療。在加強模擬訓練實用性方面，混合型模擬（Hybrid simulation）使模擬訓練更加真實，在模擬病人身上完成一個有限的臨床操作過程，如在人腿上固定一個硅膠挫裂傷模型，該模型有出血、開裂表現，讓學生完成清創縫合過程。該方式可以提供各種層次的臨床操作技能訓練，更有挑戰性[8]。

本研究是針對口腔系學生實習時有效病源不足、實習效果不佳等問題。我們利用豬下頜骨（帶有牙周組織）來完成拔牙訓練，通過教師示教，學生相互配合，模擬臨床四手操作過程，完成一付豬下頜牙齒的拔除手術操作。在此過程中，學生感受到分離牙齦、挺松、拔除過程中牙挺、牙鉗的用力方向、用力大小不同所產生的不同效果，也體會到拔牙過程中不同的阻力及消除方法，并在實踐中親自解決遇到的困難。豬牙除了切牙較容易拔除外，其他牙位均異常堅固，拔除困難。通過每人拔除14顆豬牙的訓練，所有學生的操作技能均有明顯提高，牙挺、牙鉗的使用更加熟練，自信心明顯增強。

拔牙操作流程從一開始就幫助學生在腦海里形成一個科學、合理、完善的操作流程范本，經多次反復訓練后，學生在接診每一位病人時，腦海里都會清晰呈現該范本，使其操作更熟練、更規范，有效降低了學生操作出錯的風險。學生普遍反映該分步質控流程對其幫助很大，避免了以往操作過程中思路中斷現象的出現。

標準化病人更適合訓練學生病史采集、疾病診斷、鑒別診斷及溝通的能力。口腔醫學是一門實踐性很強的學科，學生必須在真人身上完成操作，方能成長為一名合格的口腔醫師。我們選擇了有阻生齒的學生作為標準化病人，學生互為操作醫生和病人，在教師指導下完成復雜阻生齒的切開、翻瓣、去骨、劈開、拔除、清創縫合的部分或全部操作。有了前面豬下頜骨拔牙的訓練基礎，有了分布質控的拔牙流程，有了同學的理解與支持，學生手術操作時更加沉著冷靜，真切感受手術的各個環節，受益頗多。同時，通過互為真實病人，學生也感受到病人的心理訴求，從而培養學生對病人的關切之情，為未來成為一名真正的醫生培養良好的醫德。角色互換帶來換位思考，可以強化學生關愛病人、感恩病人的心態，有效提高病人滿意度[1]。

綜上所述，實習前期以豬下頜骨代替真人頜骨，通過學生相互協助完成豬牙拔除訓練；實習后期讓學生互為病人，完成復雜阻生齒手術的操作過程，可以有效彌補臨床實習中病源不足的缺陷，增加學生手術操作的機會，有效提高其實習成效，在口腔頜面外科學臨床實習教學中值得推廣。

[1]徐平平，周磊，李梅.分布質控法在拔牙臨床教學中的應用[J].廣東牙病防治，2006，14（1）:72-73.

[2]屠軍波，楊壯群，姚元華，等.關于口腔頜面外科實習教學的新思考[J].中國醫學倫理學，2003，16（2）:21-22.

[3]阿地力·莫明，王玲，比力克孜·玉素甫.提高口腔頜面外科臨床實習教學質量方法的探討[J].新疆醫科大學學報，2007，29（9）:1060-1061.

[4]May W，Park J H，Justin D.A ten-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning:1996-2005[J].Med Teach，2009（31）:487-482.

[5]田磊，商洪濤，劉彥普.口腔頜面外科SSP的培訓及在PBL教學中的應用[J].醫學教育探索，2010，9（9）：1212-1215.

[6]路中，戚麗，李貴新.在“標準化病人”教學中培養醫學生職業道德[J].中國高等醫學教育，2009（4）:37-38.

[7]Jennifer M weller，Debra Nestal，Stuart D Marshall，et al.Simulation in clinical teaching and learing[J].Medical education，2012，196（9）:1-5.

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1671-1246（2015）15-0102-02