顱內(nèi)壓監(jiān)測儀在神經(jīng)外科術后患者中的應用

何 燕，郭潔清，古巧芳

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510058）

顱內(nèi)壓監(jiān)測儀在神經(jīng)外科術后患者中的應用

何 燕，郭潔清，古巧芳

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510058）

對50例顱內(nèi)腫瘤術后患者使用顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測儀進行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應治療措施，抓住最佳搶救時機，取得較好療效。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于指導診斷和用藥，減輕藥物對患者腎臟的損傷、提高脫水劑療效。

顱內(nèi)壓監(jiān)測;神經(jīng)外科;護理

顱內(nèi)壓（ICP）增高是顱內(nèi)疾病或顱內(nèi)繼發(fā)性病變的一種反映，如不能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施，則可能導致嚴重后果，甚至危及生命。在臨床工作中，單純依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或CT、MRI影像學資料判斷ICP是否增高，很難了解ICP的實際水平，故采用ICP監(jiān)測有利于早期發(fā)現(xiàn)和及時處理ICP增高，提高療效。顱內(nèi)壓監(jiān)測是利用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法。自1951年Guillaume和1960年Lundberg先后將ICP監(jiān)測技術用于神經(jīng)外科以來，已被廣大臨床工作者所接受、完善與發(fā)展。目前已被認為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法[1]，也是觀察顱腦疾病患者病情變化、判斷手術時機、指導臨床用藥和評估預后的必備手段之一[2]。2011年10月至2012年10月我院神經(jīng)外科收治50例顱內(nèi)腫瘤患者，術后進行ICP監(jiān)測，取得良好效果，現(xiàn)將應用及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

50例顱內(nèi)腫瘤患者，術后進行ICP監(jiān)測，男30例，女20例，年齡最大70歲 ，最小3歲，平均45.5歲，其中聽神經(jīng)瘤12例，腦膜瘤20例，動脈瘤8例，膠質(zhì)瘤8例，腦室腫瘤2例。

1.2 方法

（1）采用美國強生公司生產(chǎn)的Codman ICPExpress顱內(nèi)監(jiān)護儀，該儀器由主機和光電感應器組成，通過置入患者硬膜外、硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)的內(nèi)徑1mm的傳感器探頭，將顱內(nèi)壓顯示在監(jiān)護儀上，一般在開顱后直接將探頭置入。實施監(jiān)測前對儀器功能進行檢測，保證儀器運行良好。每次監(jiān)測前均預先調(diào)試，選擇適當?shù)膱缶?，連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)。

（2）腦室內(nèi)監(jiān)測。是目前臨床上最常用的方法，也是ICP監(jiān)測的金標準[3]。將含有光導纖維探頭的導管一端放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器進行測量。該方法簡便、直接、客觀、準確，便于檢測零點漂移。缺點是當ICP增高、腦腫脹導致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，腦室穿刺及置管較困難，且置管超過5 d感染幾率大大增加。

（3）硬膜外或硬膜下監(jiān)測。硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術時置入，硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外，損傷小，用骨鉆鉆通顱骨內(nèi)外板即可。硬膜外監(jiān)測因探頭放置在硬膜外，保證了硬腦膜的完整性而降低顱內(nèi)感染的風險，但是如果傳感器探頭與硬腦膜接觸不均勻則可能影響壓力測定的準確性[4]。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染、癲癇和出血發(fā)生率低，放置時間長等優(yōu)點。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測。對顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。但是感染幾率較大，螺栓易因松動或破碎屑堵塞而致讀數(shù)低[5]。

1.3 ICP監(jiān)測標準

正 常∶5～15 mmHg； 輕 度 增 高∶16～20 mmHg； 中 度 增 高 ：21～40 mmHg；重度增高∶＞40 mmHg[6]。 一般將壓力＞20 mmHg并持續(xù)15min以上作為降顱壓的指標[6]。

2 效果

50例患者術后均監(jiān)測ICP 3～7 d，平均4 d。2例聽神經(jīng)瘤、2例膠質(zhì)瘤、3例腦膜瘤、2例動脈瘤患者 ICP波動在 -3～7 mmHg，呈漸進性升高，生命體征平穩(wěn)。2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動在20～35mmHg，查CT示腦水腫高峰期，給予脫水治療效果顯著。1例聽神經(jīng)瘤患者ICP持續(xù)波動在20～35mmHg，1例膠質(zhì)瘤患者ICP從原來的5～17 mmHg，短時間內(nèi)迅速升高至20～35mmHg，CT檢查示繼發(fā)性顱內(nèi)出血，行二次手術清除血腫，預后良好。1例腦膜瘤切除術后患者ICP由-3～4mmHg突然升至12～14mmHg，CT檢查示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術，恢復良好。1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然從6～13 mmHg下降至1～2mmHg，給予腰大池引流后恢復良好。其余9例聽神經(jīng)瘤、14例腦膜瘤、6例動脈瘤、5例膠質(zhì)瘤、2例腦室腫瘤患者ICP為5～18mmHg，生命體征平穩(wěn)，恢復良好。

3 護理

3.1 一般護理

做好患者及其家屬的健康宣教工作，介紹ICP監(jiān)測的目的及重要性，并告知價格，使其配合治療。妥善固定ICP監(jiān)測管，躁動患者適當進行四肢保護性約束，以防管道折曲、受壓或脫出。本組患者無一例ICP監(jiān)測探頭脫出。取舒適臥位，抬高床頭15°～30°，保持床單平整干燥。給予中、低流量吸氧，使血氧飽和度保持在96%～100%，持續(xù)24 h無創(chuàng)心電監(jiān)護。給予高蛋白、高維生素清淡飲食，保證營養(yǎng)和水分的攝入。昏迷或有吞咽困難者，術后2～3 d應遵醫(yī)囑留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。做好口腔護理、皮膚護理，保持大小便通暢。對術后清醒患者應及時向其說明使用ICP監(jiān)護儀的必要性和安全性，消除緊張情緒，取得患者的配合。保持病房安靜，避免噪音、強光等不良刺激。

3.2 確保監(jiān)護裝置正常運行和ICP監(jiān)測值的準確性

正確連接監(jiān)測裝置，監(jiān)測前對監(jiān)護儀進行性能測試，保證各部件正常工作，無機械性誤差，減少故障報警。顱內(nèi)壓監(jiān)護儀應置于平整處，監(jiān)測前均要校正“0”點?；颊咭话闳∑脚P位或床頭抬高15°～30°。監(jiān)測小兒顱內(nèi)壓時注意其正常值為3.5～7.5 mmHg，避免錯用成人標準判斷。同時注意區(qū)別因躁動哭鬧引起的ICP增高。ICP監(jiān)測過程中，為了獲得準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)，每1～2 h檢查一次監(jiān)測系統(tǒng)的功能狀態(tài)，每次監(jiān)測前均要校準“0”點；監(jiān)測“0”點參照點一般位于外耳道水平位置，如出現(xiàn)ICP持續(xù)負值或不穩(wěn)定，應檢查監(jiān)護儀各接頭是否銜接牢固，有無漏氣、漏液等。

3.3 分析ICP負值原因以及數(shù)值波動的意義

本組50例患者中，有10例ICP出現(xiàn)負值。原因有：術中放出腦脊液過多；醫(yī)療技術水平高、手術精細，術后腦水腫減輕；開顱術后，腦血液循環(huán)通路未完全重新建立。10例患者中有5例ICP探頭放置在硬膜外，同時術中放置一條硬膜外引流管，硬膜外引流管引流通暢時，因負壓作用ICP負值明顯，拔管后ICP會有不同程度的升高。占位性腫瘤切除術后，顱內(nèi)空腔形成，也是造成顱內(nèi)壓負值的另一原因。本組1例腦膜瘤切除術后患者ICP由-3～4 mmHg突然升至12～14mmHg，患者訴有輕微頭痛，給予脫水治療后頭痛緩解，顱內(nèi)壓有所下降，4 h后顱內(nèi)壓升至13mmHg并訴有頭痛，立即行頭顱CT檢查示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術，術后恢復良好。本例患者雖生命體征平穩(wěn)、意識清醒，但是ICP從負值及較低水平突然升高10～15 mmHg，瞬間波動范圍較大，應告知醫(yī)生并密切觀察患者意識、瞳孔、肌力以及ICP值變化，重視患者主訴。

3.4 密切觀察患者的生命體征

ICP變化與生命體征具有聯(lián)動作用[7]。當ICP升高時，血壓隨之升高，脈搏慢而有力，呼吸頻率及節(jié)律改變[8];當ICP下降時，血壓隨之下降，生命體征相對平穩(wěn)。應嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，便于及時、準確判斷病情變化和發(fā)展，抓住搶救時機。

3.5 腦脊液漏引起ICP降低

引流管拔除后應注意觀察傷口敷料情況，本組1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然從6～13mmHg下降至1～2mmHg，且頭部傷口滲出淡黃色腦脊液，遂立即給其頭下鋪無菌治療巾預防感染，傷口更換敷料加壓包扎，配合醫(yī)師放置腰大池引流管，之后癥狀緩解，ICP回升，腰大池引流管放置5 d后拔除。

3.6 密切觀察ICP的動態(tài)變化

腦水腫高峰期通常為創(chuàng)傷后和術后1～4 d，患者出現(xiàn)不同程度的ICP升高[9]，術后ICP普遍呈漸進式增高。本組2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動在20～35mmHg，意識清楚，瞳孔、肌力良好，生命體征平穩(wěn)，復查CT示術后腦水腫高峰期，給予靜脈滴注20%甘露醇250m l，4次 /日，20%白蛋白 50 ml，Q12h后加用20 mg呋塞米靜脈推注，脫水效果明顯，取得良好治療效果。ICP持續(xù)增高不降時，常伴有意識、瞳孔、肌力、生命體征改變。本組1例聽神經(jīng)瘤患者ICP持續(xù)波動在20～35mmHg，呈嗜睡狀態(tài)，血壓波動在145～160/92～115 mmHg，瞳孔對光反射遲鈍，肌力從原來的5級下降到3～4級并訴頭痛。給予脫水治療病情無改善，CT示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術，預后良好。除腦水腫外，術后出血也會在短時間內(nèi)使ICP迅速增高，并且持續(xù)不減，伴有意識、瞳孔、生命體征改變，本組1例膠質(zhì)瘤患者ICP從 5～17 mmHg短時間內(nèi)增高至 20～35 mmHg，CT示顱內(nèi)繼發(fā)性出血。ICP短時間內(nèi)增高時顱內(nèi)出血常較兇猛，患者意識很快模糊，瞳孔不對稱、對光反射遲鈍，肌力變差，予以脫水治療后瞳孔可恢復對等，應立即行急診手術清除血腫。在監(jiān)測ICP過程中尚需注意監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓以及與ICP相關的生理參數(shù)。

3.7 明確ICP增高的顱外因素

ICP升高時，護士必須明確區(qū)分是呼吸道阻塞、引流管阻塞，還是躁動、吸痰、翻身、咳嗽、情緒激動等外因所致，同時及時報告醫(yī)生，采取積極有效的搶救措施。

在監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，患者伴有呼吸困難或呼吸急促，血氧飽和度下降而意識、瞳孔無明顯變化時應考慮呼吸道阻塞，需及時清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢。通過翻身叩擊、有效吸痰、提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢復正常的，必要時行氣管插管或氣管切開。

監(jiān)測期間避免患者躁動，因為躁動會使ICP升高。首先明確導致患者躁動的原因，如尿潴留或排便困難。尿潴留時應留置尿管并使其保持通暢；對于排便困難患者，可使用緩瀉劑或開塞露通便，告知患者排便時勿用力。

嚴密觀察引流管通暢情況，準確記錄引流液的量及顏色，防止引流管堵塞、扭曲、脫出。如患者ICP持續(xù)升高，引流量減少，檢查發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，應通知醫(yī)生，在無菌操作下用生理鹽水沖洗。保證整個引流系統(tǒng)的無菌性，能夠預防顱內(nèi)感染的發(fā)生。

顱腦損傷患者由于大量嘔吐、誤吸易造成呼吸道梗阻，使肺通氣、換氣功能障礙，加上早期限制水鈉攝入、脫水劑的應用，使酸堿平衡紊亂，當PaCO2＞6 kPa時血管擴張，腦血流量增加，導致顱內(nèi)壓升高。

嚴密觀察患者體溫變化，因為高熱可使ICP增高。術后3 d每4 h測體溫一次，并做好記錄，術后3 d體溫≤38.5℃，考慮為吸收熱，若＞38.5℃應給予物理降溫或應用抗生素。對因中樞性高熱導致ICP持續(xù)增高者，采用冬眠亞低溫治療，降溫期間應加強皮膚護理，避免凍傷和褥瘡。

3.8 預防感染

根據(jù)ICP變化調(diào)整脫水劑應用時間和劑量，患者ICP連續(xù)48～72 h處于正常范圍內(nèi)且病情穩(wěn)定應盡早拔管，防止感染發(fā)生。在監(jiān)測過程中將預防顱內(nèi)感染作為護理重點，保持監(jiān)護及引流裝置的全封閉狀態(tài)，避免漏液，嚴格無菌操作。術后及時應用抗生素，預防顱內(nèi)感染。將引流袋放在低于引流口的位置，預防逆行感染。搬動患者前先將引流管關閉以防逆行感染。本組患者最長監(jiān)測7 d，無一例發(fā)生感染。

4 小結(jié)

ICP的變化與預后有密切關系，ICP越高，預后越差，ICP增高如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，會導致腦灌注壓降低、腦代謝障礙，甚至形成腦疝等，難以控制的高ICP病死率達92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因[6]。神經(jīng)外科危重癥患者多，病情變化快，ICP監(jiān)測能及時準確反映ICP變化，護理人員可根據(jù)ICP監(jiān)測值結(jié)合患者神志、瞳孔及生命體征變化，準確判斷和發(fā)現(xiàn)患者病情進展，抓住搶救時機避免不良后果發(fā)生。

ICP監(jiān)測是應用脫水利尿劑的良好指標，便于靈活、機動、合理使用甘露醇、呋塞米等脫水利尿藥，改變以往定時定量用藥習慣，避免治療的盲目性。 甘露醇是臨床常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，在沒有ICP監(jiān)測之前，神經(jīng)外科醫(yī)師一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗使用脫水劑，經(jīng)常出現(xiàn)因擔心ICP增高而過度使用脫水劑的現(xiàn)象，不僅造成脫水劑濫用，而且易導致一系列并發(fā)癥發(fā)生（如急性腎功能衰竭等）。本組患者ICP波動在負值至15 mmHg時應用甘露醇125ml，Q12h，快速靜脈滴注；輕度增高（16～20 mmHg）時，給予甘露醇 125 m l，Q6h，快速靜脈滴注；ICP：20～40 mmHg或＞40 mmHg時，遵醫(yī)囑給予甘露醇125 m l，Q4h、Q6h或250m l，Q4h靜脈滴注，必要時加用地塞米松10mg，Q8h靜脈推注或20%白蛋白50m l，Q12h/Q8h，靜脈滴注，20mg呋塞米靜脈推注。本組2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動在20～35mmHg，為腦水腫高峰期，給予20%甘露醇250 m l，4次/日，靜脈滴注20%白蛋白50m l，Q12h后加用20mg呋塞米靜脈推注，脫水效果明顯，取得良好治療效果。

ICP對臨床用藥有非常重要的指導意義，護理人員應同時提高自身理論知識與技術水平，只有善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題才能收到令人滿意的護理成效。

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1671-1246（2015）15-0145-03