新生兒壞死性小腸結腸炎的護理研究進展

劉亭君，王 欣，馬盼盼，高玉先

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）并不是一個新的疾病，第一個病例報告壞死性小腸結腸炎可能要追溯到1823年［1］。因為它出現在集群中，被認為是一個嬰兒醫院的院內感染［2］。NEC是嚴重威脅新生兒生命的疾病之一。在美國發病率達0.07%～0.21%，住院病死率達16%～20%［3］。有研究顯示，國內本病占新生兒住院病例4%，Ⅲ期預后不良率達86.7%［4］。

1 NEC的臨床表現

NEC通常表現為喂養不耐受、血便和腹脹等腸道癥狀以及呼吸暫停、心動過緩、體溫不穩定和膿毒性休克的多器官衰竭在內的全身癥狀［5］。NEC的定義和分期依據Bell等［6］的NEC臨床分級法。

2 NEC的病因和發病機制

NEC的病因目前并不明確，但有研究表明與早產、感染及其炎癥反應、缺氧缺血、喂養不當等多種因素有關［7］，低出生體質量是發生NEC的最重要危險因素［4］，主要是發育不成熟，特別是胃腸蠕動、消化能力、循環功能、腸道屏障功能、免疫防御功能的不完善［8］。患兒中早產兒占到90%以上，且患病風險與出生體重、胎齡成反比［8］；發病時間與胎齡有關，胎齡30周者發病日齡3周，31周～33周者發病日齡2周，大于34周者發病日齡5d，足月兒為生后2d［9，10］。足月兒也可發生NEC，多伴有先天性心臟病、紅細胞增多癥或有圍生期窒息史、吲哚美辛治療史及宮內臍動脈供血不足等［11－13］。實驗室非特異性檢查發現，NEC病人有中性粒細胞減少、白細胞增多、血小板減少癥和低鈉血癥以及酸中毒、高血糖［1］。最新研究發現，腸脂肪酸結合蛋白、腸上皮細胞損傷的指標，提高了壞死性小腸結腸炎的診斷率［14］。壞死性小腸結腸炎的早期X線片顯示為腸管僵直、狹窄；進展期典型X線片顯示腸壁積氣及門靜脈積氣［15］。X線檢查為本病的首選檢查方法［16］。

3 NEC護理研究進展

3.1 病情觀察 NEC早期可在內科保守治療，但40%～50%的病例需要手術治療，手術最好在腸壞死但未發生穿孔前進行［17］，因此本病治療和生存的關鍵在于早期發現［13］。在護理過程中，要全面、系統地對患兒的病情進行觀察。NEC可表現為反應差、精神萎靡、缺氧、體溫不升或發熱、心率及血壓下降、呼吸暫停、腹脹、嘔吐、胃液顏色及大便性狀的改變等［18，19］。一旦發現患兒有以上情況發生應立即就醫，及時發現可以預防NEC的發生。觀察要點：①密切觀察腹部情況，腹脹一般最早出現且持續存在，一般先出現胃潴留，最后全腹膨脹，腸鳴音減弱，此時應立即插胃管觀察有無奶潴留［20］，觀察腹部有無肌張力增強、腹壁有無炎性紅腫、是否可以看見靜脈、聽診腸鳴音有無減弱或消失等腹膜炎、腸穿孔的早期表現（主要為氣腹），觀察肛管排氣對減輕腹脹是否有效果［21］，每天測量腹圍，觀察腹部X線平片。②觀察有無嘔吐，嘔吐先為奶液，逐漸可出現膽汁樣或咖啡樣物［20］，及時更換衣被，防止嘔吐物積聚發酵。③密切觀察患兒大便的顏色、性狀、量、次數及黏稠度等。患兒經常有腹瀉癥狀，開始為水樣或黏液便，繼而出現赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便，糞便帶有腥臭味［22］。此時糞便主要是腸黏膜和黏膜下層水腫滲出及血性滲出［23］，告知病人家屬及時送檢標本，以明確病情變化。

3.2 監測體溫 極低出生體重兒在保溫箱內出現體溫異常時，要引起重視，體溫低于36℃或出現低熱時，每小時監測體溫1次。體溫恒定后改為4h監測1次［19］。治療和護理盡量集中在保溫箱內進行，避免由于反復操作導致散熱增加。常規通過調整保溫箱環境溫度來維持正常體溫會掩蓋患兒低體溫或發熱癥狀，所以監測體溫的同時需要了解箱溫變化以及暖箱濕度是否在55%～65%。

3.3 減輕腹脹、腹痛，控制腹瀉 ①立即禁食：對禁食的患兒要做好胃腸減壓，保證有效引流。胃腸減壓是治療NEC的首要方法［20］，其效果直接影響患兒預后。禁食時間視患兒情況而定，一般禁食8d～12d，輕癥禁食5d～6d，病情嚴重時需禁食10d～15d或更長［19，20］。壓力不要太大，負壓為30mmHg～40mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。胃引流液中有時會帶有鮮血或咖啡樣渣，多數是由于應激性反應所致，并非胃管吸引導致的黏膜損傷，可給予西咪替丁預防應激性潰瘍，同時用1% 碳酸氫鈉洗胃［24］。每2小時用生理鹽水沖管，每班更換注射器，每周更換胃管，每班認真記錄引流液的量、顏色及性質。如果腹部隆起，而胃管無引流液引出，須及時檢查胃管的位置。②若患兒有嘔吐，抬高患兒頭肩部30°～40°，頭偏向一側，防止窒息或吸入性肺炎，也可以減輕由于腹脹使膈肌上移而造成的呼吸困難［13］。③患兒因禁食而口唇干燥，每日用 生理鹽水或50%蘇打水做口腔護理，防止口腔細菌的滋生，口唇涂碘甘油［19］。④腹部按摩：腹部按摩是通過刺激皮膚的觸覺感受器，經過人的神經到達神經中樞產生生理性反射，能刺激消化功能，使胃泌素分泌增加，促進腸蠕動，有利于胎便排出，促進食物消化吸收，利于新生兒的健康發育［25］。有研究表明，將全身撫觸配合局部按摩法應用于早產兒，胃潴留、腹脹等現象明顯減少，可收到較好的臨床效果［26］。⑤對患兒禁止使用肛溫表，避免過度的人工排便，以免造成腸穿孔［23］。

3.4 術后護理 需手術介入治療的重癥NEC，如NECⅢ期常采用的手術方式為腸造瘺術、腸切除吻合術、腸管減壓腹腔引流術，其中腸造瘺術應用廣泛［27］。新生兒各系統發育均未完善，免疫力低，易感染［28］，造瘺口護理便顯得尤為重要。術后2d～3d開放造口，造口開放前可用凡士林紗布或生理鹽水紗布保護造口，由于造瘺口沒有括約肌的控制，患兒無法規律性排便，胎糞及消化液也會經造瘺口流出，腐蝕周圍的皮膚，引起接觸性皮炎［29］，該種情況下應使用嬰兒柔濕巾［30］由外向內拭去造瘺口周圍的分泌物及糞便［31］，然后用溫開水進一步清洗干凈周圍皮膚，切勿使用消毒劑或強堿性肥皂液清洗，以避免消毒劑刺激造瘺口周圍皮膚。造口與皮膚縫合處用0.1%的碘伏擦拭消毒后用生理鹽水擦拭干凈［29］，涂上氧化鋅軟膏，以防止發生皮炎。操作時動作要輕柔，避免造成不必要的損傷。同時觀察造瘺口周圍皮膚狀況和腸黏膜血運狀況，一般情況下腸黏膜呈紅色或粉紅色，濕潤，若造口黏膜色澤暗紫或發黑是腸管血運障礙所致，注意腸造口有無回縮、出血及壞死，應及時會診查明原因，予以處理。常規使用一次性造口袋后應注意觀察造口袋內引流液的顏色、性質、量及排氣、排便是否通暢［29］，若連續5h以上從造口排出水樣便，及時告知醫生，給予口服止瀉藥。造口腸管脫垂可能與造口處腹壁切口太大和腹內壓增高有關［32］，術后予保持安靜，減少哭鬧，預防上呼吸道感染、腹瀉、便秘等，盡可能減少或避免腹壓升高的因素。口袋式一次性造瘺口袋，一般3d～5d更換1次。近年來有研究表明，采用3M敷貼在手術后早期有使用價值，能減少感染機會［33］。

3.5 喂養管理 ①目前認為，禁食亦影響早產兒腸道發育，使黏膜萎縮、腸道屏障受損、消化及吸收能力下降、致病菌增殖和炎癥反應增加；早期微量喂養配方奶和母乳均能完善小腸的結構和功能，降低早期NEC的發生，但不能預防腸功能紊亂和腸內營養所致的NEC［34］。因此，要解決禁食與喂養這一對矛盾，建議應盡可能縮短禁食時間，最好予以適量母乳喂養，緩慢加奶，增加量＜20mL／（kg·d），持續喂養為佳［35］。②非營養性吸吮（NNS），有研究表明NNS能縮短早產兒的胃腸道運轉時間（WGTT），使胃腸動力增強［36］。因此，早產兒采用胃管喂養時給予吸吮安慰奶嘴10 min［37］。③過去10年的前瞻性隨機研究大部分認為益生菌對NEC有保護作用，但有研究認為益生菌可以降低NEC的發病率但不能降低NEC導致的病死率［38］。因此，使用益生菌仍需謹慎。新生兒喂養要嚴格遵守醫囑標準計量喂養，避免快速增加奶量，每次喂奶前后觀察宿奶、嘔吐、腹脹等情況，及時向醫生反映情況，根據實際情況決定喂奶量。

3.6 做好消毒隔離，防止交叉感染 有研究表明，低出生體重及胎齡≤32周、侵入性操作、長時間腸外營養等都容易導致院內感染［39］。集中進行護理操作，接觸患兒前后嚴格洗手，床邊保護性隔離；定期對工作人員做雙手、咽拭子培養，感染及帶菌者予以相應處理，避免交叉感染；各種器具應定期消毒，常規每天口腔護理3次，臍部護理2次；患兒所用溫箱每周更換1次。采用經皮靜脈中心置管，以減少早產兒靜脈穿刺的刺激和操作所帶來的感染危險。

3.7 健康教育 NEC病情重，病程長，晚期病死率高、并發癥多，造瘺口護理難度大。出院時應為家長提供與造口護理相關的書籍或自行編寫的小冊子，說明意義及注意事項，并為家長示范操作及指導操作，直至熟練掌握。主動和家長交流，建立起良好的護患關系，鼓勵家長傾訴內心的感受，讓其說出擔心的問題，針對具體問題有的放矢。定期向家屬詳細講解治療護理問題并了解患兒康復近況，如有不適隨時就診，行造口瘺的患兒，告知家屬3個月～6個月后回院行Ⅱ期手術（關閉瘺口）［29］，并叮囑患兒家屬在此期間盡量少帶患兒去人多的公共場所，以降低感染幾率。講解以往成功治療和護理的案例，以增強家屬信心及對醫護人員的信任感。

綜上所述，NEC是一種嚴重威脅新生兒生命健康的疾病，不易早期發現，進展快，病情嚴重，在日常護理工作中的細心觀察成為防治NEC的重中之重，同時護理工作者應掌握該病各個病程的特點和護理要點，以優質的護理和扎實的理論功底為患兒減輕痛苦，用愛心、耐心和細心完成每一項工作，促進患兒早日康復。

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