糖尿病足早期預防護理干預的研究進展

王麗芹，李思慕，徐乃偉，王　飛

·科研綜述·

糖尿病足早期預防護理干預的研究進展

王麗芹，李思慕，徐乃偉，王飛

摘要:就近年來糖尿病足早期病人護理干預相關研究進行歸納整理,旨在為臨床糖尿病及糖尿病足病人護理干預方案提供參考依據,進一步促進臨床護理質量的提高。

關鍵詞:糖尿病;足部病變;早期預防;護理

AbstractIt summarized the related researches on nursing intervention for early diabetic foot patients in recent years，so as to provide a reference for nursing intervention for patients with diabetes or diabetic foot.It promoted the improvement of clinical nursing quality further.

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.001

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3457-03

基金項目黑龍江省中醫藥科研項目,編號:ZHY12-Z004。

作者簡介王麗芹,副主任護師,碩士研究生,單位:150040,黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院;李思慕、徐乃偉單位:150040,黑龍江中醫藥大學臨床醫學院;王飛單位:150040,黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院。

收稿日期:(2015-01-31;修回日期:2015-09-09)

Research progress on early prevention and nursing intervention for diabetic foot patients

Wang Liqin，Li Simu，Xu Naiwei，et al(First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 China)

Key wordsdiabetes；foot lesions；early prevention；nursing

由于社會經濟的發展和生活方式的改變,糖尿病的發病率正在逐漸上升,據估計我國2型糖尿病人口預計在2030年達到4.23千萬人[1]。糖尿病足是2型糖尿病慢性并發癥之一,也是糖尿病病人致殘、致死的重要原因,在許多國家已成為截肢的首位原因[2],在我國總體患病率已達到11.6%[3],因此,減少糖尿病足發生、發展的關鍵在于早期預防、早期治療。目前中醫藥治療糖尿病足已經取得了一些成果,相關文獻認為有效的防范措施有利于減少足潰瘍乃至截肢的發生,對糖尿病足高危人群進行積極的防治和有效的護理是防止糖尿病足致殘、減少截肢率的關鍵[4]。近年來,就糖尿病足早期病人疾病預防護理干預措施的臨床應用情況,不同學者從不同角度進行了闡述,現將該類研究進行整理綜述,旨在為糖尿病足早期干預和相關臨床護理工作提供參考依據。

1糖尿病足概述

1.1糖尿病足概念及危險因素糖尿病足是指糖尿病病人由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[5],其分級主要參照國外Wagner 6級分級標準[6]。糖尿病足是由多種危險因素共同作用所引起,相關研究指出,影響糖尿病足發生的重要危險因素有年齡、病程、體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等[7];除此之外,纖維蛋白原、外周動脈粥樣硬化閉塞癥和糖尿病視網膜病變也是糖尿病足發生的獨立危險因素[8]。

1.2糖尿病足的發生機制以糖代謝紊亂為前提,以血管病變和神經病變為病理基礎,一方面病人機體持續處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態,脂代謝紊亂,血液高黏、高凝狀態以及下肢循環障礙等諸多因素使得血小板聚集力增強、血液黏稠度增加,促進動脈粥樣硬化及血栓形成,微循環受損,下肢供血減少;另一方面高血糖、高血脂及其所產生的代謝產物,可致神經軸突、神經鞘膜及雪旺細胞變性致使感覺神經、運動神經、自主神經功能障礙,肢體感覺缺失、皮膚干裂、抵抗力降低易于感染壞疽;一旦受損后,使其不易修復,感染難以控制,最終發展為足壞疽[9,10]。有研究表明在糖尿病足的發病過程中,血管病變起著決定性作用,而神經病變因素則起著重要的促進作用,但不容忽視的是神經因素同樣參與下肢缺血改變的調節[11]。

2中醫對糖尿病足的認識

糖尿病屬于中醫學“消渴”病的范疇,而糖尿病足則按其臨床表現不同,歸于“筋痹”“脫疽”等范疇。 針對糖尿病足中醫病因病機,相關學者多以虛實分析,如梁偉[12]認為，本病多為本虛標實,本虛主要為氣虛、陰虛、陽虛,標實則多為瘀血內阻、寒凝經脈、濕熱內生、凝滯血脈,瘀久化熱或毒熱外侵、火毒炙熱、熱盛肉腐、或濕熱內生、濕熱下注所致肢體麻木、疼痛、紅腫、糜爛、壞疽。張春香等[13]將該病歸納為氣陰兩傷、陰陽俱虛和瘀血阻滯、脈絡痹阻兩大特點。史奎鈞則認為，本病是在消渴病脾胃虛弱、氣陰兩虛的基礎上,瘀血、痰濕、熱毒積聚,或陽虛濕毒陷于下之變證[14]?？傊?大多數學者認為糖尿病足多由本虛標實、瘀血阻滯經絡所致,氣陰兩虛為疾病的內在因素,瘀血內阻為發病的重要環節,瘀血阻滯經絡而致肢體失養為主要的病理過程[9]。相關研究指出,糖尿病足分級0級、1級者可歸于中醫消渴病足的早期,而2級、3級的病人則歸于中醫消渴病足中期[15]。

3糖尿病足早期護理干預

糖尿病足是多種因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病理改變,是與下肢遠端神經損傷和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。糖尿病足的護理是一項十分艱巨、持久的工作,護理質量的高低直接關系到糖尿病足的轉歸。因此早期護理干預,對延緩、阻止疾病進展具有重要的臨床意義。

3.1落實足部護理措施日常足部護理與病人及其照顧者生存質量密切相關,研究表明,糖尿病足潰瘍易對病人及其照顧者的生活方式、一般健康狀況、生活質量和心理調節能力產生負面影響,病人的足部護理行為可預示其足部病變的發展,良好的足部護理在延緩足部病變的同時也可提升其自身和照顧者的生存質量[16,17]。為了解糖尿病足病人足部護理知識和自護行為情況,王群等[18]對331例糖尿病足病人調查發現,糖尿病足病人足部日常護理知識和足部問題處理知識掌握最差,其每日檢查鞋子內部和每日泡足執行較差。可見,針對有糖尿病足以及存在糖尿病足病危險因素的病人,應加強其足部護理知識教育,特別是足部護理知識和足部問題出現時的正確處理方法,以提高其自護能力。相關文獻也指出,即使已存在糖尿病足危險因素,良好的足部護理仍能使80%的病人不發生足部潰瘍[19]。一些學者也提出了減少足部潰瘍的相關措施,閆瑞英等[20]在糖尿病病人足部護理中嘗試應用足部護理箱(內配備各種檢查圖、尼龍絲、水溫計、棉質毛巾、棉襪、帶小銼刀指甲鉗、小鏡子、放大鏡、中性香皂或沐浴露、中性潤膚乳等),實施效果顯著。黃立坤[21]在其研究中強調糖尿病足高危對象堅持每日用38 ℃～40 ℃溫水洗足,泡足時間不超過10 min,并注重足部常規檢查和保暖。在糖尿病足部病變預防控制方面,戴瓊[22]聯合多學科的力量建立糖尿病足潰瘍三級預防網,一級預防重點闡述糖尿病并發癥,尤其是足潰瘍的危害及預防要點,講解足部保護知識;二級預防重點是行走方式改進(行走-休息-再行走,每次行走小于30 min);三級預防特別強調每日護足及由下至上的足部按摩,或采用抬高-放平-下垂交替方法,以緩解缺血造成的疼痛。通過上述研究發現,糖尿病足的足部護理已落實在日常護理中,只有對病人開展系統、全面的足部健康教育,提高病人足部自我管理意識,才能有效減少糖尿病足的發生率。

3.2積極開展健康教育糖尿病及糖尿病足的護理和預防是一個長期而連續的過程,糖尿病病人常因年齡偏大、文化水平較低、記憶力差、自理能力不強等因素,導致其健康教育依從性相對較差[23]。吳榮等[24]對80例0級糖尿病足病人進行干預,對照組采用常規護理及健康教育,干預組在常規護理基礎上采用中醫護理健康教育(建立個體化護理管理檔案,由經過系統培訓的糖尿病教育護士運用多媒體、多種教具等,對病人實施一對一的糖尿病足知識教育和指導,強化皮膚護理,指導足部按摩以及中醫食療等方面內容),干預后發現干預組中醫癥候積分評價、代謝指標等方面明顯優于對照組?？梢?融合中醫護理內容的健康教育能夠改善0級糖尿病足的治療效果,有助于延緩糖尿病足的進一步發展。葉晶等[25]將74例具有糖尿病足危險因素的社區糖尿病病人隨機分為兩組,干預組接受為期6個月的以健康信念模式為指導的健康教育和管理(集體授課、集體鍛煉),對照組接受常規的社區衛生服務;結果發現干預組糖尿病足運動鍛煉行為得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇較干預前和對照組同期水平均有所改善(P<0.05或P<0.01)。糖尿病足健康教育是護理工作需要長期深入開展的重要內容之一,其效果已在臨床實踐中得到一定程度的肯定。但是,由于疾病特點、病人層次、實施途徑、效果評價等環節的差異,健康教育實際意義受到諸多挑戰。因此,需要在實踐中不斷發現問題,總結經驗,進一步優化護理教育方案,以更好地預防糖尿病足的發生。

3.3探尋有效護理技術在所有糖尿病病人中,糖尿病足終生發展風險率達15%,發病率為1%～4%,患病率為5.3%～10.5%,在非創傷性截肢中占據大部分比例[26]?；诖?積極探尋糖尿病足病人合理有效的護理措施顯得尤為重要。中醫護理注重“未病先防、既病防變”的指導思想以及“治未病”的疾病理念,在糖尿病足病人中應用較廣。臨床中醫護理技術的開展不僅是中醫理論與方法的繼承,更是中醫體系的創新與發展。近年來,中醫護理技術在糖尿病足病人護理中所起到的作用越來越受到相關學者的關注。張曉君[15]將107例糖尿病足病人分為溫針灸組、中藥組及西藥組,以觀察溫針灸治療糖尿病足的臨床療效及對糖尿病足病人血脂、血流變、血管功能狀態的影響,結果表明溫針灸組病人愈顯率為69.77%,總有效率為90.70%,療效明顯優于中藥組和西藥組。針對病人足部護理方面,中醫護理技術更具有其特殊的優勢。蔣學文[27]將80例早期糖尿病足病人隨機分為觀察組和對照組,對照組采用常規護理干預(予以健康教育、家庭保健、合理運動等護理措施),觀察組在此基礎上加中藥泡足,兩組有效率分別為70.0%和92.5%,研究結果顯示早期糖尿病足病人經中醫辨證施治采取中藥泡足的方法及正確的護理干預,有利于改善機體功能,降低血糖,促進病人康復,提高病人的生活質量。蘇建華[28]將56例糖尿病足0級和1級的病人隨機分為兩組,分別給予中藥熏洗劑足療和溫水泡足,研究結果同樣證實中藥足療能有效干預糖尿病病人早期糖尿病足的病情發展,減少糖尿病足潰瘍的發生。這與王麗芹等[4]的研究結果相一致。足浴通過發揮水的溫熱作用,刺激人體足部反射區,中藥隨熱而行,乘熱吸收,能夠舒筋活絡、活血化瘀,有效改善循環,擴張血管,緩解血管痙攣狀態,從而改善周圍神經狀況,促進創傷組織的修復及再生,直達病灶[29,30]。同時,還避免了肝臟首過效應和胃腸黏膜不適反應,提高了病灶局部有效藥物濃度[31]。但由于相關研究存在診斷標準及分級方法缺乏統一與大樣本臨床試驗較少,涉及觀察指標、療效評價標準量化不夠等問題,其遠期效應還需進一步隨訪觀察[32]。

在臨床工作中,多種護理技術聯合應用,多途徑協同給藥,多元評價指標也得到愈來愈多的學者重視。馬宇鵬等[33]對糖尿病周圍神經病變病人采用中藥熏足聯合中醫穴位貼敷的干預方法,結果表明該方式能夠改善病人臨床癥狀,提高神經傳導速度,且療效優于單純口服甲鈷胺片。王錚[34]以艾灸配合足部中藥熏洗,輔以糖尿病健康教育后,病人臨床癥狀明顯緩解,總有效率86.67%,足部感覺異常(TCSS評分),踝肱動脈壓比值(ABI)亦好轉,與常規護理組相比差異均有統計學意義,同時,也為早期糖尿病足護理干預提供了新的思路和措施。中醫護理在慢性疾病預防方面有著得天獨厚的優勢,具有易于操作、副反應小、易被病人接受等優點。因此,探索出一條多方法聯合、多途徑給藥、多方位評價的整體護理之路,對預防糖尿足的發生有著重要意義。

4小結

糖尿病病人中糖尿病足高危人群所占比例較高,在生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標以及疾病知識等方面存在較多問題,尤其是其足部護理狀況令人擔憂[35],給病人帶來嚴重后果,甚至影響其自身和照護者的生活質量,給家庭帶來沉重負擔。因此,應加強糖尿病足高危病人的篩查、教育與管理,注重病人足部護理、強化病人健康教育。針對問題積極應對,并進行及時的干預,以實現病人自我管理與醫護干預的無縫隙銜接,是當前醫務工作者必須思考和長期探索的課題。而在這一實踐中,護理作為診療體系中的重要一環,其質量高低、效果優劣直接影響病人疾病轉歸和康復水平。中醫護理提倡“未病先防、既病防變”的中醫防護理念,針對早期糖尿病足病人采取多角度、多層面、系統規范的護理干預方法,積極探索預防、延緩糖尿病足發生的護理技術與方法,未病先防,亦是我們臨床護理工作者正視的一道命題。

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(本文編輯孫玉梅)