碘普羅胺致過敏性休克1例

王鵬詹妮楊威

碘普羅胺致過敏性休克1例

王鵬詹妮楊威

【關鍵詞】過敏;休克;碘普羅胺

【中圖分類號】R 994.11

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)18－2879－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.058

通訊作者:作者單位: 136000吉林省四平市中心人民醫院藥劑科詹妮，136000吉林省四平市中心人民醫院藥劑科;E－mail: zhanni2009@163.com

收稿日期:( 2015－02－08)

患者，女，58歲，因“間斷頭暈、頭痛伴心悸、胸悶，加重3天”于11月27日入院。患者近3 d來無明顯誘因出現間斷性頭暈、頭痛，無視物旋轉及惡心嘔吐，多次測量血壓均明顯高于正常，血壓最高210/110 mm Hg。病程中無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿便失禁。精神、飲食及睡眠差，大小便正常。11 月25日來我院門診化驗血常規、心肌酶、心肌損傷標志物未見異常。11月27日再次出現頭暈、頭痛加重，伴陣發性心悸、胸悶、乏力，精神不振，在家口服“速效救心丸”十余粒，病情無好轉，遂住院檢查。患者否認外傷、手術、輸血史，否認食物及藥物過敏史。無飲酒史，吸煙史10年，平均每日5支。父親有高血壓病史。入院查體:血壓170/100 mm Hg，心率62次/min，呼吸18次/min。體溫36.3℃。神志清晰，呼吸平穩，自主體位。頸靜脈無充盈，頸軟，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕啰音。心濁音界不大，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5 cm，節律規整，A2＞P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。病理反射未引出。輔助檢查:心電圖:竇性心律，大致正常心電圖。血脂:總膽固醇5.23 mmol/L。診斷:高血壓病3級(極高危)，高膽固醇血癥。

從第1天起給予調節血壓、調脂、營養心肌、改善微循環、對癥治療。治療藥物為注射用丹參多酚酸鹽(杭州澳亞生物技術有限公司，批號: 14062328)100 mg，1次/d，靜脈滴注，參松養心膠囊4粒/次，3次/d，口服，注射用二丁酰環磷腺苷鈣(上海第一生化藥業有限公司，批號: 1408041)20 mg，1次/d，靜脈滴注，改善微循環、營養心肌治療;瑞舒伐他汀鈣片(正大天晴制藥，批號: 140401)10 mg，1次/d，口服，降血脂;硝苯地平控釋片(拜新同)(德國拜耳，批號: BJ18184)30 mg，1次/d，口服，鹽酸貝那普利(深圳信立泰藥業，批號: FB20140401)5 mg，1次/d，口服，降壓治療。第3天上午行肝臟增強CT，檢查前行碘過敏試驗，結果為陰性。將100 ml碘普羅胺注射液300(優維顯)(拜耳醫藥保健有限公司，批號: 959A)以4.5 ml/s的速度在20 s左右高壓靜脈注入，檢查結束后，在休息間休息約15 min左右，患者出現心悸、胸悶、大汗、面色蒼白、周身濕冷、意識不清、口吐白沫;查體:血壓測不到，周身紅疹，雙肺呼吸音清，心率113次/min，節律規整，心音弱。患者既往無藥物、食物過敏史，考慮為造影劑碘普羅胺所致的過敏性休克，立即送患者于急診室，給予患者多巴胺升壓，鹽酸腎上腺素注射液2 mg靜推，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推，低分子右旋糖酐及鹽水快速擴容及補液，患者約10 min后血壓逐漸升高至100/75 mm Hg，意識恢復，心率63次/min，繼續跟蹤觀察，待病情平穩，返回病房，給予吸氧，心電監護。繼續給予補液，多巴胺200 μg/min持續泵入升壓治療，患者好轉，密切觀察病情變化，對癥治療。第4天，患者血壓120/80 mm Hg，雙肺呼吸音清，心率63次/min，節律規整，A2＞P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。患者造影劑過敏性休克完全糾正，體征平穩，查離子正常，停用多功能心電監護，改為二級護理，繼續應用注射用丹參多酚酸鹽、參松養心膠囊、注射用二丁酰環磷腺苷鈣改善微循環、營養心肌治療;瑞舒伐他汀鈣片降血脂;硝苯地平控釋片(拜新同)、鹽酸貝那普利降壓治療，患者未述不適。第6天，患者一般狀態尚可，無心悸、胸悶，精神、飲食尚可，血壓130/80 mm Hg，控制較平穩，提示目前治療方案有效。肝臟增強CT回報: 1.肝臟多發低密度影，考慮海綿狀血管瘤，建議隔期復查。2.左腎囊腫。申請介入科會診后指出考慮海綿狀血管瘤，建議每年復查心臟彩超1次。治療無變化，繼續目前治療方案。第8天，患者一般狀態尚可，無心悸、胸悶，精神、飲食良好。血壓128/80 mm Hg，控制較平穩，雙肺呼吸音清，心率63次/min，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。予以出院。

討論碘普羅胺是一種新型非離子型低滲性造影劑，具有性質穩定、使用方便、毒副反應低于離子型碘造影劑、全身耐受性好等優點而廣泛用于血管造影、腦和腹部CT掃描以及尿道造影等［1］，是目前臨床診斷放射學中最常用的藥物之一。但非離子型造影劑在臨床應用中并非絕對安全，其不良反應仍時有發生，主要有惡心、嘔吐、心律失常、皮疹、過敏性休克等。在29例使用非離子型造影劑出現的不良反應中，輕度不良反應(癥狀輕微，部分為生理反應，不需要處理)有22例，中度(一過性的，不危及生命，或偶爾需要處理)5例，重度(有生命威脅，必須立即處理，需住院治療)2例，尤其是過敏性休克，如反應嚴重或搶救不及時將嚴重威脅患者的生命安全［2］。

過敏性休克是在應用化學藥物及生物制品之后發生的最迅速和最嚴重的超敏反應。可在接觸抗原后數分鐘之內發生。主要表現為胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、四肢厥冷、血壓下降等一系列癥狀及體征［3］。引起過敏性休克的主要機制是變態原觸發人體組織中肥大細胞集中釋放組織胺等炎性介質，這些炎性介質可使血管通透性增加，支氣管痙攣，血管中35%的液體可在10 min之內迅速滲透到血管外組織引起皮膚水腫、喉水腫、支氣管痙攣。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降，過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞，其次是循環系統衰竭［4］。

本例患者診斷為高血壓病3級(極高危)，高膽固醇血癥;為完善臨床相關檢查行肝臟增強CT，應用碘普羅胺注射液300，其適應證及用法用量均在說明書范圍內。本例患者無藥物過敏史，之前未用過碘普羅胺注射液300，在說明書標示的用法用量下首次使用碘普羅胺注射液300行肝臟增強CT，檢查結束后，在休息間休息約15 min左右，出現心悸、胸悶、大汗、面色蒼白、周身濕冷、意識不清、口吐白沫等癥狀。患者出現的癥狀無法用病程進展解釋，懷疑為碘普羅胺引起的不良反應。碘造影劑導致的嚴重不良反應通常速發，機制目前尚不完全清楚，但被認為與嗜堿粒細胞和肥大細胞釋放組胺有關，包括:(1)碘造影劑的滲透壓或化學結構對嗜堿粒細胞和肥大細胞的直接膜效應［5］;(2)碘造影劑激活補體系統和緩激肽引起的效應［6］;(3)碘造影劑激活lgE介導的抗原抗體反應［7］。本例患者出現過敏性休克，一方面可能與患者自身免疫特點有關，另一方面患者可能在高危因素，加重過敏反應的發生。目前認為碘造影劑發生過敏反應的高危因素主要包括嬰兒及高齡、嚴重肝臟疾病、嚴重心血管疾病患者、糖尿病、過敏體質等［8］。有文獻報道，以上高危人群使用碘造影劑發生不良反應的機率高出普通人群5～10倍，甚至更高［9］。

因此，臨床應用碘普羅胺時應予以高度重視，必須提前準備充分的應急預案和搶救措施。為防患于未然，我們應:(1)造影前仔細詢問患者的病史、是否有藥物過敏史;(2)造影前，應與患者進行交流，盡量緩解患者的緊張情緒;(3)行碘過敏試驗具有一定的預測價值;(4)造影前靜脈推注地塞米松;(5)提前做好急救的準備，準備好搶救藥品和器械;(6)造影后需密切觀察患者反應，警惕延遲的速發型過敏反應和遲發型過敏反應的發生;(7)檢查結束后，囑患者大量飲水，加速藥物排泄。

臨床影像檢查越來越依賴非離子型碘造影劑的使用，但患者的安全性是壓倒一切的決定因素，對一些高危人群一定要慎用。患者一旦出現過敏反應，應保證患者能夠在最短時間之內得到最有效的救治，最大限度地確保患者的生命安全。

參考文獻

1邰新麗，劉金巖.碘普羅胺注射液致過敏性休克30例文獻分析.中國藥物警戒，2011，8: 315－316.

2楊素君，李華，趙斗貴.非離子型碘造影劑不良反應的探討.河北醫藥，2009，31: 1619－1620.

3楊貴貞，呂昌龍，張鳳蘊主編.醫學免疫學.第6版.北京:高等教育出版社，2003.205.

4尹佳.中國一線臨床醫生面臨的新挑戰:過敏性休克.中華臨床免疫和變態反應雜志，2009，3: 1－4.

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