空心螺釘結合張力帶內固定治療髕骨骨折

邢立華 王豐羽

髕骨骨折是臨床中十分常見的四肢骨折，占全身骨折的0.5%～1.5%［1］。作為人體最大的籽骨，髕骨參與膝關節的構成，對于膝關節生物力學的發揮有重要意義，骨折愈合不良可能導致膝關節功能的嚴重受損。既往開放手術治療常采用鋼絲環扎法、克氏針張力帶固定等方法等，但這些方法多存在固定不牢、鋼絲斷裂等問題［2］。我們采用空心螺釘結合張力帶內固定治療髕骨骨折28例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月至2006年7月我院收治的髕骨骨折患者28例，均為單側、新鮮、閉合骨折。其中，男20例，女8例;年齡18～70歲，平均45.8歲;按照髕骨骨折Rockwood分型［3］，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。術前行X線檢查明確骨折形態，查體時注意檢查有無膝關節其他結構損傷。

1.2 手術方法 患者采用椎管內麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患肢根部采用氣壓止血帶。取膝前方正中縱切口，以髕骨為中心，長6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織至髕骨表面，直視下判斷骨折形態及粉碎情況，確定復位時鉗夾位置。清除骨折斷端及關節腔內積血后，以布巾鉗鉗夾復位骨折塊，注意用力適當，可過伸膝關節以利復位，切忌強行用暴力，造成骨塊粉碎加重。鉗夾穩定后，以血管鉗伸出后方關節腔，探查髕骨關節面是否平整，如有關節面移位，應予重新復位鉗夾，直至關節面無＞2 mm的關節面移位。解剖復位后，緩慢屈膝以暴露髕骨下極，于此處以2枚導針平行向近端穿入髕骨，通過骨折線直至髕骨上緣。測深后沿導針分別置入空心螺釘加壓固定，術中透視檢查復位情況及螺釘長度適宜。拔除導針，持張力帶自釘帽至釘尖穿過第1枚空心螺釘，翻折后再自釘帽至釘尖穿過第2枚空心螺釘，翻折與張力帶另一頭打結擰緊。去除復位鉗，此時張力帶通過兩枚空心螺釘后形成“8”字捆扎固定，埋藏張力帶結于組織內。再次檢查關節面平整情況后，屈伸膝關節檢查內固定的牢固性。向髕骨兩側探查支持帶受損情況，必要時做修復。沖洗傷口后縫合髕韌帶、髕前腱膜、皮膚，留置引流。一般不再進行石膏固定。

1.3 術后處理 術后常規應用抗炎、消腫、補液等對癥治療，術后24 h即可作直腿抬高鍛煉股四頭肌，可扶拐下地站立，但不能作膝關節的主動屈伸活動。術后7 d行膝關節屈伸活動，也可利用CPM機輔助進行逐漸增加角度的膝關節功能鍛煉。

1.4 評定方法 療效評定采用Bstman髕骨骨折功能療效評定標準［4］進行評定，從膝關節運動范圍、疼痛情況、工作影響、萎縮程度、行走輔助物、關節積液、打軟腿、爬樓梯等方面評分，優:28～30分，良:20～27分，失敗:＜20分。

2 結果

2.1 術后恢復及并發癥 全部28例患者取得了平均22個月的隨訪(4～24個月)。所有患者切口一期愈合，骨折均取得骨性愈合，愈合時間8～12周，平均10周。無1例出現空心螺釘及張力帶松動斷裂、感染、骨不愈合等并發癥。

2.2 療效評價 采用Bstman髕骨骨折功能療效評定標準，優26例，良2例，優良率100%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，在體表可捫及，似尖端向下的三角形，上端較為寬厚，其后面為關節面，與股骨髕面成關節，是膝關節的重要組成部分。股四頭肌肌腱包繞髕骨的前面和兩側，并向下延伸為髕韌帶。同時，膝關節囊前壁不完整，也由髕骨骨體填補。因此，髕骨的完整對膝關節的完整性及其功能的實現都有重要意義。目前對于髕骨骨折，手術適應證主要為開放性骨折、閉合骨折斷端移位＞3 mm和(或)關節面存在臺階錯位＞2 mm以及合并有伸肌支持帶撕裂的骨折［5］。在膝關節屈伸活動中，股四頭肌強大的拉力使髕骨關節間壓力很大，因此髕骨后方關節面的不平整容易導致膝關節創傷性關節炎的產生。另一方面，髕骨作為支點延長了股四頭肌的力臂，增加其拉力作用，有助于伸膝活動。因此，髕骨骨折的治療應注意盡可能恢復關節面的平整，以減少髕骨關節創傷性關節炎的發生幾率，同時，堅強的內固定做基礎才能進行有效、充分的功能鍛煉，最大程度恢復膝關節功能。

髕骨關節面無骨膜附著，此處受到外力時髕骨便難以承載張力而導致骨折的分離移位。因此髕骨骨折時不但要考慮骨折塊的復位，也要考慮到骨折處的張力，否則在功能鍛煉時極易固定失敗，骨折塊斷端分離。髕骨骨折固定方法多種:交叉克氏針、張力帶、鋼絲環匝、記憶合金髕骨爪鋼板等［1］。鋼絲環扎內固定法是將髕骨骨塊向中心擠壓、加壓固定，但是對于屈膝狀態下前后位上的骨塊位移固定不確切，不利于早期功能鍛煉。記憶合金髕骨爪鋼板等方法療效雖優，但多存在操作復雜、花費較高等問題。目前對于髕骨骨折多采用張力帶技術進行固定，因其適應了髕骨的生物力學特點。已經是大家公認的內固定治療方法。克氏針張力帶固定利用了張力帶原理，符合力學原則，固定確切，并有利于早期功能鍛煉。但是克氏針本身對于斷端無加壓作用，且有報道認為針尾對于軟組織刺激較大，存在發生滑囊炎、皮膚刺破感染的可能［6］。隨著張力帶技術的發展和認識加深，也有報道指出其力學作用的錯誤認知和固定缺點，指出偏心張力帶不是動力性的接骨方法，也不能刺激骨折愈合［7］。我們的治療方法是在此基礎上的一個改良，空心螺釘結合張力帶固定髕骨既有加壓作用，又有抗張力作用，還可避免對髕骨的切割作用。這樣，利用張力帶技術通過預牽張力抵消屈膝位時分離效應，有利于早期功能鍛煉;同時，空心螺釘本身對于骨折斷端的加壓作用使固定更為確切，且在一定程度上可以克服張力帶偏心固定的缺點，更有利于關節側的穩定;還可以避免克氏針松動對皮膚的頂壓疼痛、記憶合金爪鋼板抗張力不夠致骨折塊分離等并發癥的發生。我們采用此法治療了28例髕骨骨折，按照髕骨骨折Rockwood分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，即骨折線以橫行為主，或粉碎移位較輕，有利于螺釘進行縱行固定。如粉碎嚴重，或縱行劈裂骨折，應考慮其他術式。術后采用Bstman髕骨骨折功能療效評定標準，優良率100%。患者均獲得了良好的骨折骨性愈合，并通過早期功能鍛煉，恢復了膝關節活動度。

采用空心螺釘結合張力帶固定方法時，我們沿用了傳統的髕前縱向直切口。該切口與固定時使用導針或空心鉆的方向一致，故切口無需過長即可充分暴露，也便于捆扎張力帶的操作。同時，考慮患者可能發生的骨性關節炎，以及膝關節本身退行性變等遠期需接受關節置換術的可能，縱向切口也不會對后期治療有妨礙。但在該切口下，手術時應注意髕骨骨折、尤其是伴有移位的橫斷骨折，常存在兩側肌腱擴張部的損傷，此時要沿切口充分拉開，探查損傷情況并加以修復。由于下方骨折塊一般較小，我們置入螺釘時通常由下向上置入，注意兩枚螺釘應保持平行，按照AO原則，將髕骨分為內、中、外三等份，增強固定效果。如無分層的粉碎骨折，冠狀面上螺釘的置入位置應位于中間或略偏前方。在螺釘的選擇上，有報道認為與實心螺釘相比，空心螺釘的螺紋較淺，其抗拉作用略遜一籌，但是其對髕骨切割作用較小，且可借助導針擰入，置入的位置及方向顯然要更加簡便和精確，因而建議選擇空心螺釘進行固定［8］。這一點我們十分認同，但除此之外，以空心螺釘進行固定時，張力帶鋼絲自螺釘內部穿過，減少了其在髕骨體表面對髕骨產生的切割力，防止韌帶、骨質割裂后鋼絲撕脫，鋼絲內部走行也在一定程度上降低了對軟組織刺激的可能性。同時，二者形成一整體后，張力帶形成的“8”字結構也有防止螺釘脫出的功能，使手術療效更為確切。我們更傾向于使用空心螺釘進行固定。導針固定后，應注意檢查關節面的平整情況，避免＞2 mm的臺階形成。測量螺釘長度要準確，避免釘尖一側穿出骨皮質過多，平齊骨面或稍埋入骨面即可，這樣一是可以減少釘尖對軟組織的激惹，降低不適感，利于術后功能鍛煉;二是由于釘尖邊緣銳利，張力帶在此處反折時，角度過大導致釘尖對張力帶產生強切割，長期負荷過大增大了張力帶疲勞斷裂的可能性。完成內固定后，埋藏張力帶結并注意周圍韌帶損傷的探查修復。

術后一般不需石膏固定，早期行功能鍛煉，可以防止關節囊攣縮、關節僵硬等并發癥，這是我們治療的目的所在。術后24 h鼓勵患者鍛煉股四頭肌功能，7 d后逐漸行膝關節屈伸活動，也可以CPM機輔助，角度和強度要取決于患者可耐受的程度。與克氏針張力帶固定等方法相比，該法對局部軟組織刺激所產生的腫疼不適、滑囊炎較少，患者功能鍛煉的依從性較好。術后患者均恢復了膝關節活動度，療效滿意。

綜上所述，我們認為，對于髕骨骨折，準確判斷骨折類型后依適應證合理選擇，空心螺釘結合張力帶內固定治療方法十分可靠，骨折固定牢固，符合力學原則，有利于早期功能鍛煉，術后患者膝關節功能恢復滿意，是一種簡便、有效的治療術式。

1 Galla M，Lobenhoffer P.Patella fractures.Chirurg，2005，10:987-997.

2 劉愛峰，金鴻賓，王志彬，等.髕骨骨折固定研究進展.中國矯形外科雜志，2010，17:128-131.

3 Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Fractures in Adult.4th ED. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers，1996.

4 劉云鵬，劉沂主編.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京:清華大學出版社，2002.

5 Luna-Pizarro D，Amato D，Arellano F，et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedics and Traumatology，2006，20:529-535.

6 劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折并發癥及失敗原因分析.中國骨與關節損傷雜志，2005，20:205-206.

7 王利明，崔永鋒.髕骨骨折治療中對張力帶原理的誤解.中國骨傷雜志，2010，24:125-127.

8 沈雷，陸驊，何繼業.空心螺釘鋼絲張力帶治療髕骨骨折.中華創傷骨科雜志，2008，10:326-328.