1例重癥甲型H1N1流感患者的護(hù)理

作者單位：224001鹽城市江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王琦：女，本科，副主任護(hù)師

1例重癥甲型H1N1流感患者的護(hù)理

王琦

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.086

甲型H1N1流感是由一種新型甲型H1N1流感病毒所致的急性呼吸道傳染病,病毒屬于正黏病毒科，基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。人群對(duì)甲型H1N1流感病毒普遍易感且傳染性強(qiáng)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力，可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，并出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭，導(dǎo)致死亡。我院曾收治1例重癥甲型H1N1流感患者，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，24 d后治愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者女，63歲，初中文化，退休人員，主因反復(fù)頭暈伴咳嗽咳痰2周余于2014年1月29日擬診“椎-基底動(dòng)脈供血不足、肺部感染”收住我院神經(jīng)內(nèi)科，2月4日出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降經(jīng)氣管插管后而轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。入科后給予心電監(jiān)測、機(jī)械通氣、抗病毒、抗感染等處理。當(dāng)天下午甲型H1N1流感核酸檢測為陽性，診斷為甲型H1N1流感病毒感染、ARDS，遵醫(yī)囑給予隔離、俯臥位通氣等治療，9 d后成功脫機(jī)拔管，14 d后甲型H1N1流感核酸檢測陰性解除隔離，24 d后治愈出院。

2護(hù)理

2.1維持氧合

2.1.1氧療及護(hù)理

2.1.1.1機(jī)械通氣的護(hù)理患者剛?cè)肟茣r(shí)氧分壓48 mmHg、氧合指數(shù)僅為80 mmHg，因此，針對(duì)該患者的ARDS，及時(shí)給予機(jī)械通氣。通氣選擇PCV模式、壓力10 cmH2O、氧濃度65%，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和監(jiān)測到的潮氣量、分鐘通氣量、氣道峰壓等及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持患者血氧飽和度在90%~96%。患者血氧飽和度持續(xù)低于90%，PEEP第1天由8 cmH2O逐漸增加到20 cmH2O，目的是高條件的PEEP減少呼吸功耗，減少滲出，利于水腫和炎癥的消退[1]。機(jī)械通氣期間逐漸降低呼吸機(jī)條件，9 d后，氧濃度降至40%，PEEP降至8 cmH2O，氧分壓72 mmHg，氧合指數(shù)180 mmHg，成功脫機(jī)拔管。拔除氣管插管后指導(dǎo)患者腹式呼吸，吹水封瓶等呼吸功能鍛煉。

2.1.1.2氣道管理該患者血氧飽和度影響因素較多，脫開呼吸機(jī)吸痰后可見明顯下降，為了防止痰液噴濺對(duì)醫(yī)護(hù)人員的污染、吸痰時(shí)患者肺容量的損失、減少PEEP的泄露，防止已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷而加重肺損傷，實(shí)施了密閉式無菌吸痰并在操作時(shí)戴防護(hù)面罩，在準(zhǔn)確評(píng)估的情況下按需吸痰，并做好吸痰前后的充分氧合，減少氣管黏膜損傷，提升患者舒適度[2]，該患者血氧飽和度未因?yàn)槲挡僮鞫陆怠；颊咴诓〕坛跗跉獾纼?nèi)見白色黏痰，給予主動(dòng)濕化形式，濕化程度為4，鹽酸氨溴索每次60 mg，每日3次霧化吸入，取得良好的濕化效果，人工氣道內(nèi)壁均勻附著小水珠，痰液性狀為少量白色痰，均可一次吸凈。

2.1.1.3VAP的預(yù)防機(jī)械通氣過程中護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、30°半臥位與俯臥位交替、每4 h氣囊測壓維持在30 cmH2O、持續(xù)聲門下吸引、每6 h使用洗必泰口腔護(hù)理、鼻飼過程中每6 h監(jiān)測1次胃內(nèi)殘留量、按需更換呼吸機(jī)回路、評(píng)估有無脫機(jī)指征等預(yù)防VAP的措施，持續(xù)聲門下吸引2 d后患者聲門下吸引出現(xiàn)血性分泌物，給予聲門下吸引單獨(dú)裝置后好轉(zhuǎn)，患者在機(jī)械通氣期間未發(fā)生新的感染。

2.1.2俯臥位的護(hù)理患者在機(jī)械通氣早期，氧合指數(shù)僅為80~100 mmHg，入科后第2天實(shí)施了俯臥位通氣，ARDS患者早期采取俯臥位通氣能夠改善肺氧合功能，糾正低氧血癥，保護(hù)重要器官功能，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，其優(yōu)越性已得到證實(shí)[3]。俯臥位后患者血氧飽和度由90%升至95%，氧合指數(shù)為120 mmHg。每日在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定、沒有躁動(dòng)的情況下翻轉(zhuǎn)患者的體位。俯臥位前為防止誤吸停止腸內(nèi)營養(yǎng)0.5~1 h并回抽，確保胃內(nèi)無殘留。在轉(zhuǎn)換體位后，立即檢查各管道有無扭曲、受壓和折疊，特別要保證人工氣道的通暢，還要密切觀察患者的生命體征。俯臥位時(shí)為患者額頭、下巴、肩胛等骨隆突處給予減壓貼，減輕受壓處皮膚壓力。該患者每日俯臥位約6~8 h，俯臥位后氧合功能改善，5 d后停止俯臥位，在這期間無誤吸、意外拔管、皮膚損傷發(fā)生。

2.2密切注意生命體征維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，過高的PEEP能造成氣壓傷和容積傷，影響血流動(dòng)力學(xué)，降低心排出量和氧輸送[4]，患者在機(jī)械通氣早期使用了20 cmH2O的高PEEP，維持48 h后逐漸降低，在這期間嚴(yán)密觀察生命體征特別是心率、血壓的變化。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg，心率高于每分120次醫(yī)師目標(biāo)值時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給以處理。該患者在機(jī)械通氣期間收縮壓在105~132 mmHg，心率在每分62~98次。

2.3消毒隔離和防護(hù)措施根據(jù)甲型H1N1流感的傳播途

徑，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離與接觸隔離[1]。患者確診后入住負(fù)壓隔離病房，隔離病室的內(nèi)外門不能同時(shí)開放，而且必須隨時(shí)保持關(guān)閉。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前需先在緩沖間穿戴防護(hù)用品后進(jìn)入病室。緩沖間內(nèi)放置有相應(yīng)的防護(hù)用品和手消毒液，張貼穿脫防護(hù)用品的流程，指引進(jìn)入隔離區(qū)的人員嚴(yán)格按區(qū)域及順序正確穿脫防護(hù)服、手套、N95口罩，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)，吸痰時(shí)加戴護(hù)目鏡。用于患者診治的醫(yī)療用具專人專用，每日2次使用含氯消毒劑對(duì)物體表面及地面等進(jìn)行擦拭消毒。患者的醫(yī)療廢物使用雙層黃色垃圾袋密封，并有感染性醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)。14 d后甲型H1N1流感核酸檢測陰性解除隔離，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。在整個(gè)治療護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員無感染發(fā)生。

2.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的護(hù)理患者使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚或芬太尼持續(xù)靜脈泵入。ARDS患者為了降低氧耗、保證肺保護(hù)性通氣的實(shí)施、改善人機(jī)同步性、減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，國內(nèi)外學(xué)者均推薦使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法[5]。使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物期間給予RASS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，機(jī)械通氣早期因患者嗆咳明顯，人機(jī)對(duì)抗，調(diào)整給藥速度以RASS達(dá)到-3分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，2 d后病情改善，調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS 0~-2分。9 d后停用鎮(zhèn)靜藥物。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間取得良好鎮(zhèn)靜效果。

2.5早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者入科后第2天停止胃腸減壓，聽診腸鳴音為每分3次，予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 500 ml以50 ml/h的速度胃管內(nèi)泵入。目前在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，已得到危重病醫(yī)學(xué)界的廣泛共識(shí)[6]，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中每日監(jiān)測腸道功能，每班聽診腸鳴音，觀察腹部體征，每6 h抽吸胃殘留量，嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的濃度、給入的時(shí)間、溫度和泵速，做好腹部保暖，俯臥位前停止腸內(nèi)營養(yǎng)0.5~1 h確保胃內(nèi)無殘留后予俯臥位，無腹脹、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。后逐漸增加喂養(yǎng)量，3 d后腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑達(dá)30 kcal/(kg·d)。腸內(nèi)營養(yǎng)期間每日腸內(nèi)營養(yǎng)液能足量泵入，8 d后拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

2.6早期運(yùn)動(dòng)的護(hù)理早期運(yùn)動(dòng)療法，能增強(qiáng)患者呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活動(dòng)能力，增強(qiáng)疾病治療的信心[7]。該患者意識(shí)障礙時(shí)，每2 h翻身1次，每日給予四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3次，每次10~15 min；意識(shí)清醒后，除翻身外，鼓勵(lì)患者床上端坐位20 min，每日3次，另輔以主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)。逐步過渡到坐于床沿、床邊站立、坐輪椅，拔除人工氣道后鼓勵(lì)室內(nèi)行走。運(yùn)動(dòng)前做好充分的準(zhǔn)備: 選擇合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)，我們一般選擇在上午執(zhí)行治療前、下午午睡后，這段時(shí)間患者精神狀態(tài)較好，能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)前延長各種導(dǎo)線，保證患者的活動(dòng)度，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，防止誤吸。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)和安全管理的原則。患者入科14 d后首次下床活動(dòng)時(shí)，一度血氧飽和度降至87%，即暫停活動(dòng)、提高吸氧濃度后緩解，以后下床活動(dòng)時(shí)提高吸氧流量1~2 L/min，無異常發(fā)生。患者經(jīng)過有效運(yùn)動(dòng)，出院時(shí)四肢活動(dòng)正常，肌肉無萎縮。

2.7心理護(hù)理患者是一名退休人員，家境較好，平時(shí)養(yǎng)尊處優(yōu)，當(dāng)處于隔離病區(qū)特殊環(huán)境，面對(duì)全身防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員，加上本身病情較重，表現(xiàn)得比較緊張、焦慮、甚至是恐懼。因此，我們特別關(guān)注了患者的心理變化，多與患者溝通，采用手勢、交流卡進(jìn)行溝通交流，以消除患者的緊張不安的情緒；及時(shí)傳遞其女兒所送物品、信件和問候，讓其女兒在隔離病室外通過玻璃窗給患者鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。但在拔管后2~3 d內(nèi)，為避免呼吸功能的抑制而停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，雖加強(qiáng)了患者的心理支持，多溝通、交流，但因處于隔離病房中，床旁無家屬陪護(hù)，患者夜間有效睡眠僅為2~3 h，且易醒。解除隔離后允許家屬每日陪護(hù)1~2 h，減輕患者孤獨(dú)感、恐懼感，夜間睡眠才好轉(zhuǎn)。

3小結(jié)

甲型H1N1流感雖是一種傳染性強(qiáng)且人群普遍易感的急性呼吸道傳染病，醫(yī)務(wù)人員只要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好科學(xué)防護(hù)，落實(shí)人工氣道的固定、氣道濕化、氧合指數(shù)、SPO2等指標(biāo)的監(jiān)測、VAP的預(yù)防等一系列措施，可以幫助患者康復(fù)并避免的交叉感染。

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收稿日期：(2014-07-23)

(本文編輯馮曉倩)