經消化道急性百草枯中毒的救治及護理

方擁 鄧宏

（貴州省金沙縣疾控預防控制中心，貴州 金沙551800）

百草枯（Paraquat，PQ）又名克蕪蹤，化學名“1，1’-二甲基-4，4’-聯吡啶氯化物”，化學式C12H14Cl2N2，屬于吡啶類除草劑，是目前我國停產并禁用的劇毒除草劑之一，國外報道中毒病死率為64%，國內報道死亡率高達95%［1］。2014 年9月中旬，貴州省金沙縣某鄉發生一起百草枯誤食中毒事件，經及時救治和護理，中毒事件得到有效處理，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 中毒地點為一偏僻山村，患者一家共10口人，均為農民。家庭使用和保存有百草枯農藥，經流行病學調查，本次中毒為誤將百草枯當作做菜的佐料放入食物而導致百草枯中毒。進食者9人，均出現程度不同中毒癥狀。參考《職業性急性百草枯中毒的診斷》（GBZ 246-2013）［2］，診斷為百草枯中毒。

1.2 臨床表現 中毒患者早期均出現惡心、嘔吐，口咽部及胸骨后疼痛、燒灼感、口腔黏膜糜爛，有肺水腫及出血表現，并伴有食道異物感、腹部不適或疼痛，腹脹腹瀉，頭暈眼花、四肢乏力、身軟等肝腎功能損害的中毒表現。2 例患者肝腎功能衰竭、昏迷。患者嘔吐物以胃內容物為主，部分病例腹瀉呈清稀便及水樣便。實驗室檢測結果提示病患均有不同程度的肝功能損害。

1.3 主要救治措施

1.3.1 洗胃催吐 對病人實施洗胃催吐，洗胃液為清水和2%碳酸氫鈉溶液交替使用，每次總量為2 000～4 000mL，分7～10次灌洗。插管時充分潤滑、動作輕柔，以減輕胃管對咽喉部、食管的刺激，洗胃時，將患者取頭低左側臥位，使洗胃液能充分稀釋整個胃黏膜上的毒物，達到徹底洗胃的目的。洗胃機正負壓力不能超過0.03mPa，首次灌洗胃液前先吸凈胃內毒物，每次灌洗液量300～400mL。洗胃過程中，密切觀察洗胃液顏色及性質，了解有無上消化道出血。

1.3.2 吸附、導瀉 采用20%甘露醇、活性炭吸附并導瀉消化道內的毒物，阻止消化道黏膜對毒物的繼續吸收。操作方法：取活性炭30g、20%甘露醇250mL，根據中毒程度的不同，6h或8h口服交替使用，持續口服到患者的糞便顏色由綠色轉變成漂白色為止。為了不影響食物的消化和吸收，予餐前2h口服吸附導瀉劑，服后間隔2h后方可進食。

1.3.3 血液透析 對毒物血液濃度較高且機體承受力尚可的病人進行血液透析，血液透析凈化前后均進行毒檢對比，盡快清除血中毒物，減少毒物向組織轉移。在進行血液透析治療時，嚴密觀察患者的生命特征變化，每15～30min記錄一次，對穿刺部位加壓包扎，嚴密觀察穿刺部位有無滲血，觀察患者有無嘔血、咯血及出血傾向。準確記錄24h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標本送檢，并采血監測腎功能變化。

1.3.4 藥物治療 目前百草枯中毒無特效解毒劑，本次臨床治療主要包括：（1）抗氧化劑及自由基清除劑，如大劑量維生素C、維生素E、維生素B1、還原型谷胱甘肽。（2）使用抗生素防治繼發感染。（3）補液利尿，促進毒物的排泄。（4）對癥及支持治療。

1.4 結果 經積極的救治及護理，本組7例患者痊愈，2例死亡。

2 護理

2.1 口腔及飲食護理 誤食百草枯中毒后，對患者消化道可能造成燒傷，口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現象，部分還伴有消化道出血。針對患者癥狀施行口腔護理，護理過程動作輕柔，防止出血，同時觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。鼓勵癥狀較輕能進食的患者進餐，對因口咽疼痛不能進食者，用生理鹽水200 mL 加利多卡因100 mg含漱，以減輕痛苦。進食以牛奶、豆漿、米湯等流質為主，少食多餐，逐漸增加雞蛋、瘦肉等高營養食品。對2例進食困難者，經胃管鼻飼。恢復期給予高鈣飲食、骨頭湯、蝦皮等。

2.2 排泄物的觀察 護士要嚴格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說明腸道內的百草枯越多，通過觀察記錄排便的次數和量，以確定毒物排除情況。患者有嚴重消化道出血、穿孔等并發癥時，禁用導瀉劑。

2.3 肺功能的監測及護理 肺臟是百草枯中毒的主要靶器官。為防止患者較早出現急性呼吸衰竭和發展為肺纖維化，對患者予肺功能監測，觀察患者的呼吸頻率、節律、深淺程度及四肢、口唇顏色，觀測血氧飽和度監測和血氣分析指標。指導患者絕對臥床休息，采用半臥位，鼓勵患者深呼吸，拍背協助患者咯痰，做好一切生活護理。保持室內安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入。

2.4 血液透析護理 在進行血液透析治療時，嚴密觀察患者的生命特征變化，每15～30min記錄一次，發現問題及時報告主管醫生。對其穿刺部位要加壓包扎，嚴密觀察穿刺部位有無滲血，觀察患者有無嘔血、咯血及出血傾向。發生腎功能損害的患者，主要表現為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現無尿，發生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標，應準確記錄24h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標本送檢并采血監測腎功能的變化。

2.5 心理護理 中毒患者均存在一定的心理問題，表現為恐懼、悲哀、煩躁，不能有效配合治療。我們根據患者的心理狀態及個性特征給予不同的心理護理。在開展患者心理護理的同時，做好患者陪護及調查人員工作，不在患者面前對中毒原因尋根問底，不在患者面前談論病情及預后，及時將良性信息反饋給患者，盡可能滿足患者需求，使患者積極配合治療和護理。

3 討論

百草枯中毒致死量為1～3g，其中毒原理尚不完全清楚，中毒過程急劇，來勢兇猛，重者可致腎及心肌細胞壞死、肝損傷等多器官功能損壞，死亡率高［3］，目前尚無有效解毒劑。通過本次對百草枯中毒患者的救護經過，我們認為，對百草枯中毒患者的救治及護理，應注意以下幾方面：（1）對中毒病人應及時診治，早期徹底清除毒藥，反復灌洗，加速毒藥排出。（2）有條件者應在24h內給予血液透析、血漿置換或血液灌洗，清除體內毒藥。（3）加強基礎護理，特別是口腔護理，密切觀察口腔情況，做好進食指導。（4）做好患者的心理護理，消除不良情緒，使其積極配合治療及護理。（5）加強培訓，讓急診醫護人員熟知救治程序，加強對群眾的宣傳，防止同樣悲劇的發生。

［1］ 中國醫師協會急診醫師分會.急性百草枯中毒診治專家共識［J］.中國急救醫學，2013，33（6）：542-542.

［2］ 職業性急性百草枯中毒的診斷《GBZ 246-2013》［M］.北京：人民衛生出版社，2013：1-2.

［3］ 李小強.急性百草枯中毒急性期死亡原因探討［J］.中外健康文摘，2011（45）：172.