床邊超聲引導下心包置管引流救治PCI急性心包填塞的護理

屠金娟

（浙江省紹興第二醫(yī)院心內科，浙江 紹興312000）

冠脈介入治療（PCI）包括冠脈造影、冠脈成形與支架植入術等，已成為救治冠心病、急性心肌梗塞的一種重要方法。近年來，隨著介入技術水平的提高，復雜病變介入治療的比例增大，冠狀動脈穿孔、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，如診斷和處理不及時，可危及生命［1］。搶救急性心臟壓塞的關鍵在于快速心包穿刺并置管引流［2］，而超聲引導下心包穿刺置管引流更加迅速、安全、可靠［3］。2004年5月，我科采用床邊超聲引導下心包穿刺置管引流救治6例PCI后急性心包填塞患者，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男4例，女2例，年齡50～82歲，平均年齡63歲。5例發(fā)生在術后2～8h，1例出現在術后15h。臨床表現為胸悶、心前區(qū)不適、氣促、呼吸困難，伴有出冷汗、面色蒼白、煩躁，血壓急劇下降。心電監(jiān)護示除aVR 導聯(lián)以外的所有常規(guī)導聯(lián)ST 段均呈弓背向下抬高。體檢發(fā)現心界擴大、心音低鈍、頸靜脈怒張。床邊超聲檢查心包顯示液性暗區(qū)10～30mm。

1.2 方法 本組病人均在床邊操作。穿刺心包前，先用二維B 超在心尖區(qū)和劍突下探查心包積液的情況，估計積液量、穿刺點、進針方向及深度。確定心尖部或右心室前壁最大液性暗區(qū)最接近表面皮膚的部位作為穿刺點，同時測量皮膚到心包壁層的距離。在建立靜脈通道、心電監(jiān)護、備有常規(guī)搶救藥品的條件下，病人取半臥位，打開中心靜脈導管包，消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，在實時超聲監(jiān)測下，用中心靜脈導管包內配的穿刺針，負壓進針，穿入心包腔，見心包積液進入穿刺針筒內，置入導引鋼絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮膚及皮下組織后，置入雙腔靜脈導管，退出導引鋼絲。導管在心包腔的長度約10～15cm，固定導管，外接引流袋，放置低于心臟水平，引流液的引流速度和量根據病人的具體情況而定。

1.3 結果 6例患者均緊急在床旁實時B 超引導下行心包穿刺置管引流術，全部一次性安全置管成功，積極配合快速輸血、靜脈補液、升壓等搶救治療，患者心包出血逐漸停止，心臟壓迫癥狀迅速緩解。引流導管留置時間10～48h。共引流出血性不凝固液體100～800mL，平均（600±120）mL。穿刺及持續(xù)引流過程中，無組織損傷、感染、心律失常、導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。隨防無一例有心包縮窄現象。

2 護理

2.1 常規(guī)急診處理 一旦考慮患者出現心包填塞，立即將搶救車拉至床邊，或送入設有各種搶救藥品、器械和設施的急救室內，給予高流量面罩吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，并通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上靜脈通道，進行深靜脈置管，測定中心靜脈壓。根據血壓情況及時調整多巴胺等血管活性藥物濃度，做好術前準備，準備好氣管插管器械等，查血型配血，用加壓袋快速補液、輸血，協(xié)助醫(yī)生通知B 超室，請相應醫(yī)生攜帶B超機至床邊，進一步確診心包填塞并引導穿刺。

2.2 術前心理護理 心包填塞的患者由于發(fā)病突然，發(fā)展迅速，心前區(qū)疼痛伴有瀕死感，加上剛行介入術后又將行心包穿刺術，患者表現為焦慮、緊張、恐懼心理。在進行護理搶救時，應忙而不亂，向病人及其家屬做簡明扼要的解釋工作，講清手術的緊急性及必要性、目的及操作過程、術中配合，告知患者行心包穿刺術后能明顯改善其不適，使之消除緊張恐懼心理，取得患者家屬密切配合，簽好手術同意書。

2.3 穿刺物品及體位準備 按穿刺法要求迅速準備好物品：治療車或治療盤、中心靜脈導管包、雙腔靜脈導管、記號筆、無菌手套、碘伏、2%利多卡因針、紗布、無菌剪刀、引流袋、透明敷貼、膠布。協(xié)助患者取半臥位或平臥位，充分暴露穿刺部位。

2.4 術中配合 由1～2名護士配合醫(yī)生穿刺，囑患者不要咳嗽，深吸氣，以免刺傷心肌。操作過程中，除配合醫(yī)生穿刺外還要密切觀察患者意識、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化［4］。

2.5 術后護理 做好心包穿刺置管的留置護理，置管處縫針固定，給予透明敷料覆蓋，保持無菌，便于觀察，妥善固定，防止脫落。每4h 用肝素50～100U 沖管1次，保持引流管通暢，注意引流液體量和顏色，并密切觀察引流后患者生命體征的變化。引流體位取左側位或平臥位，做到充分引流。在進行心包引流的同時，應快速輸液輸血，積極補充血容量。在輸注速度不夠快的情況下，可以使用加壓鹽水袋加快輸注速度，或聯(lián)合用多巴胺升壓藥，改善血壓狀態(tài)。輸液輸血速度，除依據引流血量引出多少應及時補充多少外，其余液體量應在24h內均勻補充，一般情況下為40～60gtt／min。要精確記錄單位時間內的出血量、尿量，其它液體丟失量以及液體補充量。一旦在快速輸血輸液后血壓反而下降、脈壓小、心率快、中心靜脈壓（CVP）高時，必須控制輸液速度，以防入量過多加重心臟負荷，導致心功能衰竭或肺水腫。每日進行引流管周圍皮膚消毒，防止傷口感染。對患者盡量少搬動，做到班班交接，觀察引流管的置入深度和刻度，穿刺處有無滲血，內容詳細記錄在危重護理記錄單上。在心包引流不暢時，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，以判斷原因。若出現胸悶氣短血壓脈搏變化時，應盡快告知醫(yī)生查明原因，注意定期復查床旁超聲心動圖，了解心包腔內的液體量有無增減，結合引流量的多少來指導拔管時機。一般12～24h后創(chuàng)口被堵塞而出血停止，如果引流袋內血液逐漸減少，可繼續(xù)引流觀察；如果24h后引流液仍較多，且血壓不穩(wěn)定，應盡快與醫(yī)生聯(lián)系送胸外科做心包切開引流、心肌修補或填塞止血，以免耽誤搶救的最佳時機［5］。

3 討論

心血管病房護理人員對心臟介入術后少見而又危急的急性心包填塞并發(fā)癥要有高度的警惕性，術前術后關注患者的主觀感受。心臟介入治療手術引起急性心臟壓塞的早期臨床表現主要是胸悶、血壓下降；部分患者表現為意識模糊、煩躁、惡心、嘔吐、大汗［6］；排除迷走神經反射后，必須考慮到有心包填塞的可能。應立即行床旁超聲心動圖檢查，緊急配合醫(yī)生做好術前準備工作。

床邊超聲定位及引導下置入深靜脈導管引流心包積液，操作簡便、迅速、安全、可靠，能避免術前術后反復移動病人帶來的不便及風險。術中熟練的醫(yī)護配合，充分的術前介紹、積極的術中、術后監(jiān)護，是保證患者手術順利，進一步縮短搶救時間，提高搶救成功率，防止和減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

［1］ 沈衛(wèi)峰，周愛卿.實用臨床心血管疾病介入治療學［M］.上海：上海科學技術出版社，2004：260-263.

［2］ David R.Holmes JR，Rick Nishimura，et al.Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（8）：705-717.

［3］ 王樹松，李其海.超聲引導下心包置管在創(chuàng)傷性心包壓塞中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（3）：233-234.

［4］ 陳新梅，詹惠敏，曾燕，等.20例心臟介入診療中并發(fā)急性心臟壓塞患者的護理［J］.中華護理雜志，2013，48（9）：842-843.

［5］ 洪浪，陳章強，王洪，等.超聲引導下心包置管引流在心臟介入術并發(fā)急性心包填塞診治中的應用［J］.中國全科醫(yī)學，2012，13（12B）：4013-4014，4017.

［6］ 寧尚秋，劉文嫻，陳立穎，等.心臟介入治療術并發(fā)急性心臟壓塞的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（9）：999-1001.