改良大便引流裝置在ICU 大便失禁患者中應(yīng)用效果觀察

倪春燕 田俊 劉燕燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510405）

大便失禁是社區(qū)和各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題，尤其在老年患者、危重患者及截癱臥床患者中，發(fā)病率居高不下。大便失禁問(wèn)題不但會(huì)引起失禁性皮炎，增加患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)延長(zhǎng)住院患者的住院時(shí)間［1］。大便長(zhǎng)期浸漬、刺激皮膚，加上病人臥床，導(dǎo)致皮膚紅腫、潰爛，是褥瘡發(fā)生的高危因素。大便失禁已成為醫(yī)療、護(hù)理亟需解決的問(wèn)題。目前，大便失禁患者應(yīng)用造口袋收集糞水，對(duì)預(yù)防和治療肛周皮損的良好效果已得到臨床證實(shí)，并廣泛應(yīng)用［2］。但在使用過(guò)程中，由于造口袋容量有限，ICU 危重患者常常因大便量及產(chǎn)氣量多，需要頻繁從排放口排放大便及氣體，排放不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致造口袋膨脹而爆破，需要反復(fù)黏貼造口袋，影響護(hù)理效果，增加護(hù)理工作量。而且造口袋內(nèi)大便殘留，護(hù)士需經(jīng)常通過(guò)擠壓造口袋排放氣體和糞水，耗時(shí)多，排放時(shí)其臭味污染病房環(huán)境。針對(duì)這些問(wèn)題，我科在實(shí)踐中不斷地對(duì)大便引流裝置進(jìn)行改良，采用造口袋聯(lián)合低負(fù)壓引流瓶引流；引流不暢時(shí)，同時(shí)結(jié)合沖洗，能有效解決上述問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源：2014年1-11月我科收治的每日大便失禁次數(shù)3次以上，在ICU 住院≥7d，需要應(yīng)用造口袋收集糞水的30例失禁性皮炎患者。其中，男18例，女12例；年齡37～84歲，中位年齡65.1歲。肛周刺激性皮炎皮膚損傷程度按照國(guó)際傷Ⅵ創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［3］：0 度：無(wú)變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血。本組30例按照標(biāo)準(zhǔn)，分為使用前患者肛周皮膚正常8例，Ⅰ度12例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例。

1.2 材料 愛(ài)樂(lè)康造口袋（一件式）D20S1個(gè)、負(fù)壓水封引流瓶1個(gè)、灌腸袋1個(gè)、膠布，必要時(shí)備造口護(hù)膚粉及3M 傷口保護(hù)膜。

1.3 方法

1.3.1 患者準(zhǔn)備 患者取側(cè)臥位，關(guān)節(jié)膝屈向胸部。剔除肛周毛發(fā)，用生理鹽水棉球徹底清洗肛周皮膚，待干；如Ⅱ度、Ⅲ度失禁性皮炎的患者，這時(shí)肛周已出現(xiàn)糜爛滲液，將影響肛袋的黏貼性，清潔皮膚后，可將造口粉均勻噴撒在肛周皮膚處，將皮膚保護(hù)膜噴灑皮膚表面后，遮蓋患處，反復(fù)3遍后待干。

1.3.2 黏貼肛袋的技巧 將一件式造口袋底板沿中央孔剪裁，開口比肛門括約肌稍大，一般3～4cm；撕開造口袋底板黏貼紙，用手撐開肛周皮膚皺褶，將造口袋中央孔徑對(duì)準(zhǔn)肛門黏貼，并由內(nèi)向外撫平，按壓造口袋底板2～3min，使其黏合緊密，并予防水透明薄膜對(duì)造口袋周圍進(jìn)行封邊處理。臨床中出現(xiàn)造口袋黏貼失敗的主要原因是患者肛周的皮膚不夠干燥或皮溫低，故在黏貼時(shí)，可使用電吹風(fēng)機(jī)吹干局部皮膚，以及提高局部皮溫，但注意控制距離以及不斷測(cè)試溫度，避免過(guò)熱燙傷患者。

1.3.3 連接負(fù)壓引流瓶以及灌腸袋 造口袋黏貼好后，將負(fù)壓引流瓶的引流管從造口袋排放口一側(cè)置入約4cm，將袋口包裹管腔卷折捏緊，在排放口另一側(cè)置入灌腸袋肛管，肛管開口位于負(fù)壓引流瓶引流管口的上方約3～4cm 處，同法卷折捏緊，然后兩管向中間卷折捏緊，用膠布螺旋式捆綁，確保不滲漏。

1.3.4 負(fù)壓引流瓶持續(xù)低負(fù)壓引流 采用的一次性負(fù)壓瓶，是中山醫(yī)科大學(xué)科研人員研究的產(chǎn)品。該項(xiàng)新技術(shù)獲得中國(guó)專利，此屬三合一瓶，簡(jiǎn)單不累贅，同時(shí)設(shè)使用方便的排氣裝置，擠壓瓶體即排氣，放手產(chǎn)生負(fù)壓，開始抽液。負(fù)壓值在0～10.67kPa（0～80mmHg），負(fù)壓的大小可以用擠壓瓶體的輕重來(lái)調(diào)節(jié)，一般擠壓瓶體中部負(fù)壓達(dá)5.33kPa（40mmHg），擠壓兩端負(fù)壓可達(dá)10.67 kPa（80mmHg）。對(duì)患者黏膜組織無(wú)損傷，具有安全可靠的特點(diǎn)，引流液滿時(shí)，可旋開瓶蓋倒去液體。尤其適用于大便稀薄以及產(chǎn)氣較多的患者。

1.3.5 大便引流不暢時(shí)，結(jié)合灌腸袋溫水沖洗的方法 灌腸袋倒入適量溫水，懸掛在輸液架上，打開灌腸袋流量控制開關(guān)，稀釋殘留糞渣，邊稀釋邊擠壓負(fù)壓引流瓶瓶體吸引，直至造口袋沖干凈。沖洗完畢，關(guān)閉灌腸袋開關(guān)，將灌腸袋掛床旁備用，妥善固定兩管，避免過(guò)度牽拉造成患者不適。

1.3.6 觀察與護(hù)理 （1）密切觀察引流系統(tǒng)情況，避免引流管打折、阻塞、滲漏等，保證造口袋密閉完整。調(diào)整患者體位，防止引流管被壓迫或折疊，影響引流。對(duì)易壓迫的部位，應(yīng)用軟枕、墊圈等，將該部位墊高，防止引流管受壓。（2）如在骶尾部有敷料保護(hù)皮膚的患者，注意觀察敷料外觀的密封性，尤其要警惕骶尾處肛袋的微小滲漏。如滲漏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，又有敷料覆蓋，易造成骶尾部壓瘡或加重原創(chuàng)面的感染。（3）懷疑堵塞時(shí)，可通過(guò)引流管沖洗判斷，及時(shí)通過(guò)沖洗以及擠壓來(lái)保持引流通暢，必要時(shí)可更換裝置。（4）注意沖洗時(shí)應(yīng)盡量避免牽拉造口袋，同時(shí)一次沖洗的液體不應(yīng)過(guò)多，應(yīng)及時(shí)吸引，反復(fù)多次，直至沖洗干凈。

1.4 肛周皮炎治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制訂，顯效：皮膚潮紅明顯改善，皮疹基本消退；有效：癥狀較前有改善；無(wú)效：癥狀未改善；惡化：癥狀由輕度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為重度。顯效、原患者肛周皮膚正常治療期間無(wú)出現(xiàn)皮炎皮損現(xiàn)象合計(jì)為有效。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)采用改良后的大便引流系統(tǒng)，患者獲得良好療效，其中顯效26例，有效3例，無(wú)效1例（因皮損滲血滲液多，造口袋頻繁脫落而中途改用其他方法）?？傆行蕿?6.67% 。護(hù)士工作量明顯減輕，滿意度增高，未出現(xiàn)大便不易吸引導(dǎo)致的造口袋爆破的情況，引流系統(tǒng)平均使用時(shí)間3～4d，最長(zhǎng)達(dá)一周。大大減少了護(hù)士的工作量及改善了病房環(huán)境。

3 討論

3.1 單純?cè)炜诖鞯谋锥?應(yīng)用造口袋收集大便，能夠避免局部皮膚受到排泄物的浸漬，同時(shí)造口袋底板含水膠體皮膚保護(hù)劑，有利于皮膚的保護(hù)，能進(jìn)一步促進(jìn)局部糜爛、破損創(chuàng)面愈合。但造口袋容量小，若排放不及時(shí)，可導(dǎo)致造口袋膨脹爆破，且對(duì)于糊狀大便吸引效果不佳。而且單純?cè)炜诖鞑坏貌煌ㄟ^(guò)擠壓式地將里面的糞渣及糞水排出，容易污染被服及周圍環(huán)境，造成異味，較難讓護(hù)士及患者接受。

3.2 肛門插管引流的弊端 目前，有研究者將胃管、氣囊尿管、大便引流裝置等用于大便失禁的患者［5-6］，可有效減少肛周皮膚的損傷。但此方法僅適用于糞便稀薄的患者，且可能增加患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，并可能引起患者直腸黏膜出血［7］、壞死、穿孔及肛門括約肌損傷。筆者認(rèn)為，在損傷尚未充分研究證實(shí)的情況下，有創(chuàng)性的插管引流不應(yīng)作為常規(guī)，以防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫腸壁而引起腸壁缺血壞死等，特別是對(duì)煩躁不安不合作者慎用，以免導(dǎo)管損傷腸壁或患者用力將導(dǎo)管排出，達(dá)不到預(yù)期效果，還可能造成機(jī)械性的損傷。

3.3 改良后大便引流系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 本大便引流系統(tǒng)無(wú)需通過(guò)有創(chuàng)性的插管完成，對(duì)患者體內(nèi)腸腔的黏膜無(wú)破壞作用，亦無(wú)長(zhǎng)期插管引起肛門括約肌松弛的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)通過(guò)接一體化的負(fù)壓引流瓶進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引，以及結(jié)合沖洗法進(jìn)行引流，能夠有效解決造口袋內(nèi)大便殘留，尤其是解決糊狀大便負(fù)壓吸引效果不佳導(dǎo)致的造口袋爆破、頻繁更換造口袋的問(wèn)題，預(yù)防和減輕肛周皮炎，減少護(hù)士的工作量及病房環(huán)境污染，延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間，大大地減少了紙巾、紙尿片、手套以及保護(hù)肛周皮膚藥品的用量，明顯降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及科室的護(hù)理耗材成本核算。

綜上所述，留置造口袋接負(fù)壓瓶低負(fù)壓吸引結(jié)合沖洗法引流大便，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，一人即完成全部操作。省人、省力、省材料，安全有效，無(wú)任何副作用，解決了大便失禁護(hù)理操作的難題，是肛周皮膚保護(hù)的理想方法，尤其適用于危重并大便失禁或腹瀉病人的肛周皮膚保護(hù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ W ilczweski P，Grimm D，Gianakis A，et al.Risk factors associated with pressure ulcer development in critically ill traumatic spinal cord injury patients［J］.J Trauma Nuts，2012，19（1）：5-10.

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［3］ 劉立.護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜治療造口周圍刺激性皮炎的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2005，19（11）：2309-2310.

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［5］ 胡淑珍，鐘汝梅，葉春玲，等.一次性胃管巧用于危重患者大便失禁護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（8）：74.

［6］ Padmanabhan A，Stern M，Wishin J，et al.Clinical evaluation of a flexible fecat incontinence management system［J］.Am J Crit Care，2007，16（4）：384-393.

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