極低出生體重兒動脈導管未閉結扎術的術后護理

王琴 程曉英 何碧云 盛美君

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院ICU，浙江 杭州 310003)

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極低出生體重兒動脈導管未閉結扎術的術后護理

王琴 程曉英 何碧云 盛美君

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院ICU，浙江 杭州 310003)

總結11例極低出生體重兒動脈導管未閉結扎術的術后護理。重點是做好保暖措施，減少低體溫危害；加強氣道護理，預防呼吸道感染；有效監測血壓、尿量等循環系統變化，做好液體管理。11例患兒術后恢復良好，順利出院，其中1例出院后出現重癥呼吸道感染而死亡。

極低出生體重兒； 動脈導管未閉； 結扎； 護理

Extremely low birth weight infant； Patent ductus arteriosus； Ligation； Nursing

動脈導管未閉是常見的先天性心臟病，占先心病的15%～20%。足月新生兒的動脈導管通常在出生后4 d內功能性關閉，但早產兒的閉合過程卻延遲[1]。早產兒由于動脈導管壁平滑肌發育不成熟，往往在生后未及時關閉或重新開放。有報道[2]極低出生體重兒(VLBW)在出生1周內動脈導管未閉或重新開放的發生率高達46%，導管粗大者，在新生兒時期出現氣促、呼吸困難等癥狀，延長呼吸機輔助通氣的時間，導致撤機困難，增加氧的需求，誘發或促進充血性心力衰竭、慢性肺部疾病(BPD)、顱內出血(IVH)和壞死性小腸結腸炎(NEC)，也是影響早產兒存活率和后遺癥發生率的重要原因之一。因此，及時關閉動脈導管，有助于改善缺氧，降低死亡率。目前早產兒關閉動脈導管的方法包括對癥治療、藥物治療、手術結扎和導管封堵等。由于藥物治療存在絕對禁忌癥，導管封堵受封堵器材所限制，因此，行內科保守治療不能有效關閉動脈導管或使導管重新開放，手術結扎動脈導管常作為最終選擇[3]。2013年6月-2014年6月，我科對11例經內科保守治療PDA無效或效果欠佳的極低出生體重患兒實施了外科手術，術后效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共11例，其中，男8例，女3例，出生體質量950～1 450 g，出生胎齡26～32+3W，入院年齡9～54 d(其中2例外院轉入)。11例患兒中，使用藥物治療(2例使用布洛芬、7例使用吲哚美辛)關閉PDA失敗9例，因伴有消化道疾病而未予以藥物治療2例。11例患兒中，合并新生兒肺炎9例，BPD 9例，心功能不全2例，顱內出血2例及NEC 4例。至術前使用呼吸機7例，鼻導管吸氧4例，術前呼吸機治療時間為7～30 d，術后呼吸機治療時間為3～6 d。

1.2 臨床診斷 11例患兒心臟聽診胸骨左緣第2、3肋間可聞及機器樣雜音，心音亢進，心尖搏動強，心率增快至160～180次/min，脈壓差增大。呼吸困難，對氧依賴(對氧要求增加或不能脫氧)。胸片提示：心影增大。經多普勒超聲心動圖檢查示：PDA直徑0.38～0.56 cm，6例左向右分流，5例雙向分流，3例合并室間隔缺損，3例合并房間隔缺損，8例合并卵圓孔未閉。

1.3 手術方法 患兒送入手術室，全麻后，取右側臥位，取左胸后外側第4肋間為手術入口[4]，切口大小為2 cm，探查主動脈峽部與左肺動脈之間存在動脈導管，游離并結扎動脈導管。閉合動脈導管方法：(1)雙7號線結扎動脈導管8例；(2)鈦夾鉗鉗閉動脈導管3例；結扎(或鉗夾)后探查震顫消失，檢查出血情況，逐層關胸，安返監護室。

1.4 結果 11例患兒術中無死亡病例，10例患兒術后均出現不同程度的動脈壓升高，1例出現暫時性低血壓。11例患兒術后恢復良好，順利出院，其中1例患兒出院后第5 d出現重癥呼吸道感染，再次入院，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 保暖 由于早產兒體表面積大，皮下脂肪層薄，棕色脂肪少，血管豐富，體溫調節中樞發育未成熟，故易向四周環境散熱，致體溫下降，手術室環境溫度相對偏低，體溫過低，導致能量消耗增加，可引起代謝性酸中毒、心排血量下降，還可導致新生兒硬腫癥，且可使術后出血和傷口感染率增加。所以對早產兒來說，保暖十分重要。本組所有患兒術后均放置輻射床逐步復溫，復溫期間每30 min監測和記錄肛溫1次，注意復溫速度控制在1 ℃/h的提升速率[5]。加強巡視，以防因溫度傳感器脫落而導致加熱過快或燙傷等。同時，監測生命體征，在復溫的同時并減少熱量的散失，將患兒所使用的包被、衣服提前進行預熱；由于早產兒頭部體表面積大，給患兒頭戴帽子，可減少頭部熱量散失，并使用塑料薄膜遮蓋全身，減少不顯性失水。本組中11例患兒在術后均有不同程度的低體溫，術后入科時測得肛溫32～35 ℃，經有效復溫后，測得體溫維持在36.5～37.3 ℃，復溫時間2～6 h，無1例出現因復溫太快而致肺出血、顱內出血等并發癥。

2.2 氣道護理 由于PDA血流動力學為左向右分流，引起左心室容量超負荷，致左心功能不全及肺循環血流過多，而致肺淤血、肺泡滲出、肺部炎癥增加，易引起肺炎。且反復的呼吸道感染易導致BPD發生，因此氣道護理顯得尤為重要。本組中9例患兒胸片提示均有不同程度的肺炎征象，其中2例患兒感染肺炎克雷伯菌，1例患兒感染鮑曼不動桿菌。在護理上，嚴格注意手衛生，接觸患兒前后洗手或者使用快速消毒液，避免交叉感染。使用呼吸機患兒，在麻醉清醒后，床頭抬高30～45°，濕化器中必須使用無菌注射用水，每24 h更換一次濕化水。對于呼吸機管路中積水杯中的冷凝水，應及時倒棄，嚴禁使冷凝水流向病人，冷凝水不可直接傾倒室內地面。由于早產兒肺發育不完善，肺表面活性物質少，支氣管壁和肺泡壁彈力纖維發育不成熟，機械通氣時，易導致微血管損傷，引起肺出血，增加肺炎發生。因此，吸痰時嚴格無菌操作，避免感染。對于肺出血的患兒，不主張頻繁吸痰，吸痰時動作輕柔，吸引負壓小于100 mmHg，并且吸痰管應比氣管插管短0.5 cm 左右。嚴重肺出血的患兒，吸痰時，應用1∶1萬腎上腺素氣管內滴注止血。同時加強口腔護理，保持胃管開放，定時抽吸胃管，避免胃內容物返流，預防呼吸機相關性肺炎的發生。本組11例患兒中，術前使用呼吸機支持7例，其中4例患兒使用高頻振蕩通氣支持并維持至術后，其余患兒均使用呼吸機同步間歇指令通氣模式(SIMV)，肺出血患兒2例，11例患兒術后使用呼吸機的時間為3～6 d，順利撤機。根據不同需要可選擇合適的氧療方式，9例肺炎患兒術后經過治療，胸片提示癥狀好轉。

2.3 血壓監測 由于PDA術前的分流，當動脈導管閉合后，分流消失，左心室排出的血流全部注入體循環，短時間內使體循環容量增加，導致動脈血壓升高，因此術后血壓的監測十分重要。術中予動脈穿刺，并持續監測有創血壓，術后繼續予有創血壓監測，每小時監測血壓，麻醉未清醒之前30 min記錄血壓。保持測壓管通暢，避免扭曲折管，并使用1 U/mL的肝素化生理鹽水24 h維持沖洗，妥善固定導管，注意觀察穿刺肢體肢端的循環。股動脈置管者，每班應測量股圍，并觀察足背動脈搏動的強弱及肢端溫度、皮膚顏色[6]。由于股動脈置管易發生動脈栓塞，造成下肢肢體壞死，因此建議在血壓穩定的情況下盡早拔除置管。本組中橈動脈置管8例，肱動脈置管1例，股動脈置管2例，動脈置管留置20～46 h。10例患兒在術后均有不同程度的血壓升高，術后1 h內即可發現動脈平均壓(MAP)升高0.667～3.33 kPa，其中2例患兒MAP比術前升高2.00～2.67 kPa,另有1例患兒由于術中液體輸入過多，術后出現MAP比術前高達3.33 kPa，3例患兒遵醫囑均予以呋塞米0.5～1 mg/kg，使用1次，以降低血循環容量；1例患兒予米力農0.5 μg/(kg·min)維持。此3例患兒在治療2～8 h后，血壓下降至術前相近水平。本組中1例患兒術后出現暫時性低血壓，最低MAP維持在3.87 kPa,同時伴有心率較前加快至160～178次/min，予以生理鹽水10 mL/kg擴容，并予以多巴胺10 μg/(kg·min)靜脈泵注入后恢復至正常，靜脈泵注多巴胺18 h后，予以停用。2.4 尿量監測 尿量是反應PDA術后血容量變化的重要參數之一。由于PDA左向右分流大，下半身血容量相對減少，周圍血管呈高阻抗狀態，當導管結扎后，下半身血容量增加，容易造成下肢水腫明顯，回流減慢。因此，術后應密切觀察尿量情況，對于留置導尿的患兒，應選擇最小號、柔軟硅膠導尿管置管。護理時，妥善固定導尿管，便于及時觀察尿量及尿色，保證尿量>1 mL/(kg·h)，當尿量<1 mL/(kg·h)時，保證有效血容量，同時加強利尿，在尿量轉為正常后，及時拔除導尿管，以免發生尿路感染。同時監測血氣電解質變化，避免電解質紊亂。本組中11例患兒術后導尿管留置時間為1～2 d,8例術后尿量維持在2～5 mL/(kg·h),3例術后尿量<1 mL/(kg·h)，同時伴全身水腫明顯。其中2例予呋塞米1 mg/kg靜推1次，1例0.25 mg/(kg·h)維持24 h后撤除，3例患兒均未發生電解質紊亂。

2.5 液體管理 PDA結扎后，由于分流停止，體循環血流量增加，因此應嚴格控制輸液量，以免增加心臟負擔，引起心力衰竭。術后早期嚴格限制液體入量，由于極低出生體重兒胎齡小，不顯性失水增加，術后血流動力學不穩定，需要糾酸擴容，醫源性失血增加，需要輸注血制品等，導致液體量輸入增加。術后當日，入液量限制在正常所需量的70%，根據輸液量計算輸液速度，一般5 mL/(kg·h)為較安全的進液速度，每小時記錄進液量。保證液體勻速輸入，避免短時間內輸入大量液體。輸注血制品時，需要扣除相應液體量，液體沖洗動、靜脈管路時，每次劑量<1 mL，用抗生素稀釋液稀釋至3～5 mL后泵注，盡量避免各種藥物直接推注和單位時間內快速輸注大量液體而加重心臟負擔。本組中患兒手術當日液體量維持在100～120 mL/(kg·d)。

3 小結

動脈導管未閉是VLBW的一種常見疾病，目前口服吲哚美辛藥物治療，仍然是首選方式。由于VLBW藥物關閉動脈導管的效果差，或者發生再通的概率較大，因此一旦保守治療無效，應積極尋求外科手段處理未閉的動脈導管，以預防并發癥發生。術后精心護理是動脈導管結扎術后治療成功的關鍵，需加強體溫、血壓、尿量等監測，同時做好氣道和液體管理。隨著電視胸腔鏡技術日趨的完善，使得動脈導管未閉的手術朝向更低齡化的方向發展，亦成為早期治療重癥動脈導管未閉的一種重要手段。

[1] 王輝，楊學勇，劉宇航，等.低出生體重兒動脈導管未閉的床旁外科治療[J].中華小兒外科雜志,2011,32(6):423-426.

[2] Stoll BJ，Hansen NI,Bell EF,et al.Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD neonatal research network[J].Pediatrics,2010,126(3)：443-456.

[3] Noori S,McCoy M,Friedlich P,et al.Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants[J].Pediatrics,2009,123:e138-e144.

[4] 丁文祥，蘇肇杭.現代小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社,2013:409-413.

[5] Hoffman TM，Wemovsky G,Atz AM,et al.Efficacy and safe of milrinone in preventing low cardiac output syndromr in infants and children after corrective surgery for congenital heart diasease[J].Circulation,2003,107:996-1002.

[6] 關彤,李芳.危重新生兒有創血壓監測的安全護理[J].醫學信息,2013,26(6):570.

王琴(1984-)，女，浙江，本科，護師，從事臨床護理工作

R472,R722

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1002-6975(2015)18-1685-03

2015-03-27)