Hunt-hessⅢ級(jí)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行介入治療的護(hù)理

徐激

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波315020）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種原因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，是SAH 死亡和致殘的主要原因。介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其中Hunt-hessⅢ級(jí)患者病情重，是介入治療的高危人群，頭痛明顯，有頸項(xiàng)強(qiáng)直，患者神志清楚或昏睡狀態(tài)，護(hù)理尤顯重要。我科2014年1-12月收治經(jīng)CT 證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管造影為動(dòng)脈瘤、Hunt-hess評(píng)分III級(jí)、采用血管內(nèi)介入栓塞治療患者16例，積極護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2014年1-12月SAH（Hunt-hessⅢ級(jí)）患者，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤16例，行動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。其中，男9例、女7例，年齡28～73歲。均在DSA 下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將微彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。本組自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，行介入治療，均順利完成，療效滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，2～4周后康復(fù)出院，一月后隨訪滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前做好檢查，如血常規(guī)、心電圖、凝血功能、X 線片等。術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部。術(shù)前行碘過敏實(shí)驗(yàn)。囑患者術(shù)前4～6h禁食、禁水，避免麻醉中嘔吐。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)等，同時(shí)評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)，便于術(shù)后比較觀察。準(zhǔn)備藥品及物品，包括肝素注射液、阿托品注射液、尼莫同注射液、繃帶等。左下肢22G 型號(hào)BD 留置針留置。填寫介入治療交接單，送患者入DSA 室，并做好床頭交接。

2.1.2 心理護(hù)理 SAH 患者起病急、癥狀重，對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心預(yù)后，易出現(xiàn)恐懼、煩躁、不配合等情緒，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，加重病情。在住院期間，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡、文化層次及心理素質(zhì)，向患者講解相關(guān)疾病特點(diǎn)及治療方法、注意事項(xiàng)等，穩(wěn)定患者情緒，并積極配合治療。加強(qiáng)護(hù)患溝通，可針對(duì)患者情況列舉科室成功案例，或也可讓手術(shù)成功的患者與患者間溝通交流，這樣可使患者增強(qiáng)信心，利于疾病康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后安返病房，置于病床，平臥位，頭偏于一側(cè)，保持呼吸道通暢。評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)吸氧3L／min、心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后多飲水，并補(bǔ)液，8h尿量超過1 000mL，以利造影劑排出［2］。

2.2.2 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng) 經(jīng)患者及家屬同意，給予約束帶約束，每30min放松5min，6h后解除。同時(shí)指導(dǎo)家屬給與另一側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，舒緩患者不適。6h后，可小范圍下床活動(dòng)，一周內(nèi)避免深蹲等活動(dòng)。因患者煩躁及對(duì)術(shù)后不適應(yīng)，均會(huì)影響制動(dòng)效果，導(dǎo)致穿刺處出血等并發(fā)癥。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及預(yù)防措施

2.2.3.1 腦 血 管 痙 攣（CVS）、腦 梗 死 CVS 是SAH 的常見并發(fā)癥，是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死［1］。手術(shù)中動(dòng)脈硬化、導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)刺激，也可致血管痙攣。臨床上常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神經(jīng)體征如偏癱等。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免用力過猛。術(shù)前尼莫同化，術(shù)后置患者于安靜的環(huán)境，臥床，常規(guī)尼莫同注射液微量泵連續(xù)輸注，1mg／h，同時(shí)密切觀察患者的生命體征、頭痛程度、肢體功能、意識(shí)狀態(tài)及惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.2.3.2 動(dòng)脈瘤破裂再出血 由于導(dǎo)管刺激或情緒激動(dòng)等，引起動(dòng)脈壓突然升高，突發(fā)劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、昏迷等神經(jīng)癥狀體征。在護(hù)理上，應(yīng)多與患者溝通，了解患者需求，使患者保持情緒穩(wěn)定。如躁動(dòng)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑治療，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，配合醫(yī)生積極搶救。

2.2.3.3 腦積水 是SAH 的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、惡心嘔吐等。護(hù)理上，嚴(yán)密注意病情變化，常規(guī)Hunt-hess評(píng)分，如評(píng)分達(dá)3 分且科內(nèi)要求患者入院時(shí)，術(shù)后每隔8h 評(píng)估一次，對(duì)評(píng)分＞3 分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)腦室外引流。

2.2.3.4 穿刺處血腫 局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，發(fā)生率為4%［3］。術(shù)后觀察穿刺處有無滲血滲液、有無疼痛及腫塊，囑患者術(shù)后避免咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。據(jù)報(bào)道［4］使用了血管縫合器，患者穿刺口的止血時(shí)間由（18±2.5）min 減少到（4±1）min，術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間由（24±0.5h）減少到（5±1h）。目前我科使用血管縫合器后，患者常規(guī)術(shù)肢制動(dòng)6h，穿刺處加壓包扎24h，16例患者均未發(fā)生穿刺處出血，而且患者術(shù)后6h可適當(dāng)下床，其舒適度明顯改善。

2.2.3.5 下肢動(dòng)靜脈血栓形成 由于術(shù)中可能會(huì)有血管內(nèi)皮受損，術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)、高凝狀態(tài)，均有可能導(dǎo)致下肢動(dòng)靜脈栓塞。護(hù)理上，要求密切觀察下肢末梢血液循環(huán)、皮溫濕度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢腫脹等變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理。

3 小結(jié)

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全、有效，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、預(yù)后良好，患者易于接受［5］。護(hù)理上充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的護(hù)患溝通及心理慰藉，可減輕患者焦慮情緒，避免因煩躁而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。Hunt-hessⅢ級(jí)的SAH 介入術(shù)后并發(fā)癥：血管痙攣、再出血、穿刺處血腫、頭痛等細(xì)致的觀察尤其重要，熟練掌握相關(guān)知識(shí)，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，積極落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保證患者得到最佳的治療效果。

［1］ 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：774-780.

［2］ 王設(shè)霞，王紅娟.全腦血管造影術(shù)病人的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（2）：111.

［3］ 黎艷，杜蕓，龐蘭英，等.Matrix電解彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（13）：1203-1204.

［4］ 房惠敏.全腦血管造影和介入治療應(yīng)用血管縫合器的護(hù)理優(yōu)勢(shì)［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（5）：107-108.

［5］ 李江濤，王朝華，謝曉東，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療分析［J］.四川解剖學(xué)雜志，2011，19（1）：16-17.