感染性心內膜炎并發動脈瘤行介入治療的護理

杜莉萍

(廣東省廣州市第一人民醫院心內科，廣東 廣州 510180)

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·專科護理·

感染性心內膜炎并發動脈瘤行介入治療的護理

杜莉萍

(廣東省廣州市第一人民醫院心內科，廣東 廣州 510180)

目的 探討感染性心內膜炎并發假性動脈瘤行介入治療圍手術期的護理體會及并發癥的預防，為臨床護理提供依據。方法 對我院心血管內科2010年1月-2014年12月8例行介入手術治療感染性心內膜炎并發假性動脈瘤的患者加強術前準備、術中配合、術后護理及預防并發癥的護理。結果 所有患者恢復情況良好，無并發癥出現。結論 在圍手術期積極實施有效的護理措施，能挽救患者生命，減少并發癥，對接受相關動脈介入手術的患者有重要的意義。

感染性心內膜炎； 動脈瘤； 介入治療； 護理

Infective endocarditis； Aneurysm； Interventional treatment； Nursing

感染性心內膜炎(Infective endocarditis)指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體，螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，其贅生物碎片脫落致栓子栓塞動脈滋養血管，引起動脈管腔壞死，或栓塞動脈管腔直接破壞動脈壁，形成細菌性動脈瘤。出現動脈瘤并發癥的比例約3%～5%，受累動脈依次為近端主動脈、腦、內臟和四肢[1]。動脈瘤多無癥狀，發生在內臟時很難發現，往往當動脈瘤破裂出血時，才能確診。而破裂出血嚴重威脅到病人的生命安全。近年來，介入手術治療逐漸被臨床廣泛應用，憑借其微創、簡便、高效、安全的優點，在動脈瘤介入治療中效果良好。同時，患者圍手術期的護理工作對患者的恢復有著重要的意義。本文對圍手術期護理的效果進行了總結，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我院2010年1月-2014年12月收治的8例感染性心內膜炎并發相關動脈瘤行介入栓塞術的患者作為研究對象，男性6例，女性2例，年齡39～62歲，平均年齡47.8歲。其中，合并高血壓7例，糖尿病2例，心功能不全(Ⅰ～Ⅲ級)3例。患者中，3例為胃十二指腸動脈瘤，2例為腹主動脈瘤，1例為頸內動脈瘤，1例為腦動脈瘤，1例為腎動脈瘤。8 例患者二尖瓣瓣膜均形成贅生物，予心彩超、CT/ 磁共振血管造影(MRA) 檢查，均形成假性動脈瘤，其中3例胃十二指腸假性動脈瘤破裂，出現腹痛、血便，1例腦動脈瘤破裂出血。8例患者均確定適合相關動脈介入手術治療。

1.2 方法 選擇右腹股溝利多卡因局部麻醉，右股動脈穿刺，采用相關動脈造影法，為所有患者行造影術，確定病變部位及性狀，行介入治療術。術后將導管拔出后，為其壓迫止血，對穿刺部位進行包扎，動脈用壓迫止血器壓迫12 h。

1.3 結果 8例患者在局麻下，經右腹股溝穿刺口，在動脈造影監測下，6例實施相關動脈經導管血管栓塞術(transcatheter arterial embolization，簡稱TAE)，成功置入彈簧圈，無出現并發癥；2例實施腹主動脈瘤腔內隔絕術(EVAR)，成功置入覆膜支架，術后恢復良好，無內漏等并發癥發生。

2 護理

2.1 感染性心內膜炎的護理

2.1.1 一般護理 每4 h一次測量體溫,嚴密觀察體溫變化并記錄。囑臥床休息,舒適體位,限制活動量,為患者提供適宜的病房溫度和濕度,溫度20～22 ℃,濕度50%～60%,保持病房安靜。記錄出入量,觀察患者心功能情況,觀察患者是否出現氣促、不能平臥或雙下肢水腫。積極鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、易消化食物,控制輸液速度,記錄出入量。保持排便通暢,必要時給予緩瀉劑,避免因便秘而加重心臟負擔。

2.1.2 發熱護理 體溫高時多飲水。監測體溫變化，高熱患者臥床休息,出汗較多時，應及時為患者更換衣服和床單,以防受涼；如體溫>38.5 ℃時,應給予物理降溫或藥物降溫;遵醫囑準確給予抗生素治療,觀察療效及不良反應。

2.1.3 血標本的采集 血液中培養出陽性細菌，對于IE患者至關重要，但一次的血培養很難檢查出陽性細菌，故需要反復多次進行。護士需要配合醫生選擇血培養采血的最好時機，對未經治療的亞急性患者，應在第一日每間隔1 h 采血一次，共3 次，次日未見細菌生長，重復采血3 次后開始抗生素治療，已用過抗生素者，停藥2～7 d后采血。急性患者應在入院3 h內每隔1 h采血1次，共采血3次。每次取靜脈血10～20 mL 做需氧菌和厭氧菌培養[2]。

2.1.4 栓塞預防與護理 8例患者心臟彩色超聲檢查均見到贅生物,囑患者絕對臥床休息,避免劇烈運動和突然改變體位,以防贅生物脫落造成動脈栓塞。密切觀察栓塞表現,當患者出現偏癱、失語、感覺障礙，考慮為腦栓塞；出現肢體劇痛、局部皮膚溫度下降、動脈搏動消失，考慮為外周動脈栓塞；出現腰痛、蛋白尿、血尿，考慮為腎栓塞；出現突然劇烈胸痛、呼吸困難、發紺、咯血等表現，考慮為肺栓塞。一旦出現栓塞表現,立即報告醫師,積極配合搶救治療,遵醫囑給予溶栓、抗凝等藥物,監測凝血功能。

2.1.5 用藥護理 遵醫囑給予抗生素治療,告訴患者病原體隱藏在贅生物內和內皮下,需堅持大劑量全療程較長時間的抗生素治療，才能殺滅。使用靜脈留置針,避免多次穿刺，減輕患者痛苦。注意觀察藥物治療效果、可能產生的副作用和毒性反應,并及時報告醫師。

2.2 出血先兆觀察 (1)假性動脈瘤破裂的早期多有感染征象。患者體溫升高或持續發熱。(2)破裂出血征象，患者突然出現大量嘔血、便血等；患者突發煩躁、神志模糊、血壓下降、心率增快等休克前期癥狀；患者血紅蛋白下降超過2 g/L[3]；經過緊急輸液、擴容、抗休克治療無明顯好轉或病情穩定后再次發生變化。護士需密切觀察患者是否有出血先兆出現，監測神志意識、生命體征、心率、心律、血紅蛋白等的變化。若出現上述癥狀，及時通知醫師，并配合醫生進行急救處理。

2.3 相關動脈介入手術的護理

2.3.1 術前護理 (1)監測患者的各項生命體征，尤其血壓的變化。(2)和病人及家屬簽署手術知情同意書，鼓勵患者積極面對疾病，配合醫護人員的治療和護理工作。(3)備皮范圍：平臍水平以下、雙腋前線以內、大腿根部向上1/3。(4)檢查患者的實驗室檢查結果，關注凝血功能。(5)指導患者放松心情、避免緊張；送手術時勿穿內衣褲；勿佩戴金屬類飾品，如項鏈、戒指、手表等；勿佩戴假牙；練習床上大小便及咳嗽，床上大小便時，拉上床簾或給予屏風，以保護病人的隱私；教會患者足背屈伸運動的方法，預防靜脈血栓形成。(6)必要時遵醫囑給予鎮靜類藥物，以緩解緊張情緒。

2.3.2 術中護理 患者保持平臥位，暴露患者右股動脈穿刺位置，告知患者術中肢體的擺放及配合方法，如：平臥位勿自行轉身，四肢伸直勿自行彎曲。若有不適，可以講出來或左右轉頭示意等。嚴格遵循無菌操作的原則，鋪好消毒鋪巾。建立靜脈通路，吸氧2 L/min，進行心電監護，密切觀察心電示波的變化，配合醫生進行右腹股溝利多卡因5 mL局部麻醉，穿刺右股動脈并置入6 F/7 F股動脈鞘，連接測壓裝置，進行動脈內有創血壓監測。同時對患者的意識狀態、行為動作、心律、心率、血壓等進行密切觀察。配合醫生選擇合適大小的造影管進行數字減影血管造影術(DSA)，確定病變血管。協助醫生對6例施行動脈栓塞術的患者置入彈簧圈進行栓塞治療，并記錄彈簧圈規格大小；對2例腹主動脈瘤的患者置入覆膜支架。過程順利，并書寫介入手術護理記錄。股動脈穿刺患者拔管前，準備好利多卡因、多巴胺、阿托品，拔管時在鞘管周圍注射利多卡因，囑患者深呼吸。 鞘管退出股動脈后再按壓，力度以既能壓迫止血又能捫及足背動脈搏動為宜。 指導患者平臥12～24 h，并制動患肢，告知患者術后患肢伸直制動24 h的重要性，切勿因臥位不適而自行活動[4]。確定出血停止后，在局部予無菌敷料外敷,后使用專用的動脈用壓迫止血器固定，在各項生命體征平穩下送回病房，動脈用壓迫止血器壓迫6～12 h。

2.3.3 術后護理

2.3.3.1 體位和飲食 術后返回病房，給予平臥位，右下肢制動并予保護性約束。鼓勵患者多飲水，以加速造影劑排出，保護腎功能。并隨時觀察尿量、大小便的顏色性狀。指導患者多食高纖維的食物，以保持大便通暢。并準確記錄24 h 出入量，觀察出入量是否均衡。

2.3.3.2 心電監護 持續低流量吸氧，2 L/min,心電監護，密切觀察患者心律、心率及生命體征變化，尤其是血壓的變化，每小時監測1次，以保持血壓穩定。

2.3.3.3 穿刺部位的觀察和護理 穿刺局部給予動脈壓迫止血器壓迫6～12 h,撤除后，予0.5 kg的沙袋壓迫12 h，穿刺側肢體制動,指導患者勿屈曲右下肢，觀察穿刺部位是否有滲血和(或)血腫，穿刺點局部是否有瘀血瘀斑，觀察雙足背動脈搏動是否一致，趾端毛細血管是否充盈，末梢循環是否良好。如發現肢體冷，動脈搏動減弱，考慮有血栓形成。如患者主訴右下腹部疼痛，考慮有腹膜后血腫形成的可能，應及時通知醫師進行處理。

2.3.4 并發癥的預防與處理

2.3.4.1 動脈瘤破裂或再次破裂 動脈瘤破裂或再次破裂是介入手術后嚴重的并發癥，8例患者均有高血壓病史，術后指導患者臥床休息，嚴格控制血壓在合適范圍，避免過高。同時指導患者避免情緒激動，勿用力排便。如果患者再次出現頭暈、出濕冷汗、血壓下降、煩躁等癥狀，應立即通知醫師給予緊急處理。

2.3.4.2 內漏的觀察與護理 內漏是指腹主動脈瘤腔內隔絕術(EVAR)后動脈瘤體內出現的持續性出血的現象，據報道[5]15%～21%的患者會發生內漏，常發生于移植物的近端、遠端、連接處或移植物破損處。術后應密切觀察患者血壓、腹痛或瘤體大小的變化。如果術后患者仍感腹背部疼痛，或發現腹部包塊增大且有搏動，則提示內漏可能，應及時報告醫生，采取相應措施，避免發生瘤體破裂。

2.3.4.3 穿刺部位出血 護士注意觀察局部穿刺點出血情況,觀察患者床上活動方法是否正確，反復向患者和家屬講解術側下肢制動的必要性。術后穿刺點出血多由于術者技術不熟練，加壓繃帶位置欠穩準或力度不夠，患者自行活動等因素有關。輕者出血局部少量滲血或皮下淤青，重者活動性出血或皮下出現大血腫。如有出血，要立即請醫生給予重新加壓包扎止血。

2.3.4.4 下肢動脈栓塞 多為導絲通過瘤體時觸及瘤體內血栓致其脫落，操作越多，血栓脫落的危險性越大；術中肝素用量不足，血小板易在瘤體置入物處積聚形成血栓，血栓脫落，隨血流運行堵塞血管，可導致栓塞。表現為肢體疼痛、皮膚蒼白、皮溫降抵、足背動脈搏動減弱或消失、感覺或運動障礙。因此，術中、術后注意觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，拔除股動脈套鞘時檢查穿刺口近、遠端的噴血情況。

2.4 心理護理 因為動脈瘤經導管介入手術是一種有創性的醫療手段，其手術的效果抑或并發癥的發生，都會給面臨手術的患者帶來較大的心理反應。最常見的術前反應有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、自卑、無助、依賴、睡眠障礙等。術前手術醫師和責任護士共同對患者進行術前指導和健康教育，針對年齡、性別、職業、性格及文化程度等特點，講解手術的方法、步驟、優點、安全性及可能出現的問題，消除緊張、恐懼、焦慮等不良心理，充分發揮其主觀能動性，積極配合治療，避免不良情緒致交感神經、副交感神經興奮，誘發心力衰竭等并發癥。并和家屬溝通，取得家屬的信任和配合，為患者提供親情支持，增強戰勝疾病的信心。

3 討論

感染性心內膜炎因為二尖瓣形成贅生物，贅生物碎片容易隨著動脈血流流動堵塞動脈，形成栓塞，栓子破壞動脈壁形成細菌性動脈瘤，患者在接受感染性心內膜炎治療護理的同時，醫生護士經過重視患者的主訴，及時發現并積極治療患者出現的陽性癥狀體征，密切觀察患者病情變化，配合醫生實施有效的急救護理，及時行DSA下相關動脈介入手術，給予及時有效的圍手術期護理措施，達到了對動脈瘤準確定位和實施介入治療的目的。同時要求護士熟練掌握感染性心內膜炎的護理、動脈瘤出血的急救、相關動脈介入手術圍手術期的護理措施，積極預防并發癥，減少死亡率，保證患者獲得滿意的療效。

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2006：326-327.

[2] 竇玉紅.感染性心內膜炎的臨床護理分析[J].中國衛生標準管理，2014,(22):160-162.

[3] 管敬東.1例胃十二指腸假性動脈瘤破裂出血患者的護理[J].護理學雜志，2007,21(24)：62-64.

[4] 楊福珍.經橈動脈與股動脈2種途徑行冠狀動脈介入術的效果比較及護理[J].中國臨床護理，2014，6(5)：384-386.

[5] 劉靈，周春暉.腹主動脈瘤腔內隔絕術5例圍手術期護理[J].福建醫藥雜志,2014，35(1):160-162.

杜莉萍(1979-)，女，廣東廣州，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理和管理工作

R473.5,R815

B

1002-6975(2015)18-1668-03

2015-03-16)