痰液誘導技術的臨床應用及護理進展

李少蓮 梁冬梅

（廣西貴港市人民醫院神經外一科，廣西 貴港537100）

痰液誘導（Sputum-Induction，SI）是以高滲鹽水霧化吸入誘導無痰或少痰患者產生足量痰液，以便對氣道分泌物中的細胞及其他液相成分進行分析研究的一種無創的檢測方法［1］。目前，痰液誘導的操作步驟多采用Pin改良法［2］。為了達到更安全、有效地痰液誘導，臨床上醫護人員對操作方法進行了廣泛的研究。筆者就痰液誘導技術的操作步驟、霧化方法和氯化鈉溶液濃度的選擇、霧化液時間及臨床護理進行綜述。

1 誘導痰的操作步驟

目前臨床上多采用PIN 等的改良法。首先，測定受試者第1 秒用力呼氣量（FEV1）和肺活量（VC），以確定氣道受限的程度，吸入β2 受體激動劑，以預防誘導過程中可能產生的支氣管收縮。20min 后再測定FEV1，如果FEV1下降大于預計值的20%或受試者出現了不適，則應立即停止；反之，可繼續吸入高滲性氯化鈉溶液，并讓受試者清理鼻涕、漱口后留取痰液。上述霧化過程可重復，直至收集到足夠的痰液標本。SI操作步驟有兩種，第一種是在固定時間內依次吸入濃度逐漸增加的高滲性氯化鈉溶液，每次間隔7min；第二種是吸入固定濃度的高滲性氯化鈉溶液，逐漸延長吸入時間。目前第二種方法在臨床上采用較多。

2 霧化方法的選擇

霧化在臨床常用的方法有超聲霧化、空氣壓縮霧化和氧氣驅動霧化。Pin 等改良法選擇流量為0.87mL／min 的超聲霧化。王志偉等［3］報道，氧氣驅動霧化吸入把傳統的霧化吸入與間隙給氧合理地結合在一起，能將藥液霧化成5μm 以下的微粒，經吸氧被動吸入，局部藥物濃度大，用量少，霧化柔和，對生命體征干擾小，不會造成肺內液體潴留。而且，霧氣中含有大量氧氣，有助于改善患者缺氧情況，緩解酸中毒，有利于解痙，過程舒適、安全，易被患者接受。肖慶如［4］的研究結果說明氧驅動霧化吸入治療效果優于空氣壓縮泵霧化吸入。張青梅［5］的研究結果說明壓縮霧化吸入在下呼吸道病變優于超聲霧化吸入，超聲霧化機在上呼吸道感染中優于壓縮霧化機。王曉菁［6］研究超聲霧化吸入和氧動力霧化吸入，兩種霧化吸入方法均能達到稀釋痰液、排痰消炎的目的，但氧動力霧化吸入法病人更易接受，不會加重病人缺氧。器械專人專用，交叉感染發生率可明顯減少。Llifon Edwards等［7］報道，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者不宜使用氧氣驅動霧化吸入器，因為會明顯增高患者的PaCO2。可見，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高輸出量超聲霧化器和氧氣驅動霧化。上述研究表明：下呼吸道病變宜選用壓縮霧化吸入方法，上呼吸道感染宜選用超聲霧化吸入，慢性阻塞性肺疾病患者不宜使用高輸出量超聲霧化器和氧氣驅動霧化，應根據患者病情不同，選擇合適的霧化方法進行痰液誘導，以達到最佳效果。氧氣驅動霧化是否是最佳方法，尚有待進一步研究。

3 誘導液濃度的選擇

Pin等［3］改良法中使用高滲氯化鈉溶液的濃度為3%～5%。楊彩玲等［8］使用生理鹽水霧化誘導排痰方法，進行隨機、平行交叉實驗，有效提高了痰培養陽性率，且臨床操作安全、簡單、方便、經濟。石琳筠等［9］對86例肝移植術后氣管插管患者的對比研究，得出3%氯化鈉溶液霧化誘導排痰，效果明顯優于0.45%氯化鈉溶液，并且認為該類患者進行痰液誘導最適宜的氯化鈉溶液濃度為5%［10］。KellettF等［11］報道對支氣管擴張的患者定期使用7%的氯化鈉溶液進行痰液誘導，可改善肺功能，提高生活質量。羅煒等［12］探討單一濃度法和梯度濃度法高滲鹽水霧化在痰誘導的成功率及安全性等方面的差異時，單一濃度法使用3%，梯度濃度法使用3%、4%、5%高滲鹽水的霧化痰誘導。GaoP 等［13］則認為若第1秒用力呼氣容積占預計值百分比≥60%，用4.5%氯化鈉溶液誘導，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比＜60%，則用0.9%氯化鈉溶液誘導。有報道［14］，應用7.5%鹽水霧化過程中，容易出現胸悶、嗆咳等現象。臨床上，為了安全有效地實施痰液誘導，應根據患者的不同病情，選擇合適的氯化鈉濃度。目前所應用的高滲性氯化鈉溶液的濃度主要集中在3%～7%，濃度＞10%的氯化鈉溶液會引起部分患者出現支氣管痙攣，降低患者的耐受，一般很少應用于誘導排痰［15］。

4 誘導時間

目前，SI持續時間對痰液質量有影響是公認的。有報道，高滲性氯化鈉溶液吸入的持續時間可改變誘導痰中的各類細胞所占的比例。Aitkenml等［16］為了研究SI時間對痰液中成分的影響，對10名纖維囊泡癥患者進行了誘導痰液分析。他用3%的高滲性氯化鈉溶液進行了20min的SI，每4min取一次痰液，共得5份樣品。其實驗結果顯示：誘導痰液的量、總細胞計數、細胞分類計數以及白細胞介素-8（IL-8）的濃度均未隨時間變化而有顯著變化，而表面蛋白-A 的濃度與時間呈線性關系，經過分析，得出纖維囊泡癥患者SI 4min時所得到痰液有較好的代表性。羅煒［12］報道霧化時間控制在20min 左右，不超過30 min，以減少不良反應的發生。Bhowmik等［17］所作的誘導時間對COPD 患者誘導痰質量影響實驗中可以觀察到：第1 個7min內FEV1下降最明顯，所有患者對SI有很好的耐受，而在完成14min的SI之前，27位受試者中有3位出現了呼吸困難（平均時間為10 min）。隨著時間延長，受試者耐受力逐漸下降，然而，第7 min和第14 min 所得的痰液質量無明顯差異，但是第21min 所得的痰液質量卻明顯高于第7 min、第14min 的痰液。這一結論不僅進一步證實了SI時間可影響痰液質量，而且為SI方法的建立提供了可靠依據。陳志鵬等［18］為了了解霧化吸入時間對慢性阻塞性肺疾病病人霧化治療效果的影響，吸入10min、20min、30min 時，觀察血氧飽和度、心率、呼吸頻率的變化，結果霧化吸入20min是較為理想的霧化吸入時間。李向平［19］認為霧化時間每次15min，如果吸入時間過長，可導致痰液生成過多，痰液容易阻塞氣道。痰液誘導持續時間是否合適，對病人的誘導效果具有重要影響，臨床上以10～20min 為宜，最長不超過30 min，以減少不適反應的發生。

5 護理

5.1 誘導前護理 病區保持整潔，杜絕在室內吸煙及放置易引起過敏的花卉等物品。做好患者或家屬的思想工作，詳細介紹誘導的意義和方法，說明該誘導的重要性，解除患者或家屬對誘導的緊張情緒，使其積極配合。誘導痰前，用生理鹽水漱口，同時準備好β2 受體激動劑和速效糖皮質激素，以免在吸入高滲鹽水的過程中處理不適反應。

5.2 誘導時的護理 準確配制誘導液，進行霧化吸入時，最好選用坐位，對呼吸無力或體力不支者，給予側臥位，床頭抬高30°～45°。該體位可使膈肌下降，胸腔擴大，提高呼吸深度，有利于霧滴彌散。指導患者霧化時進行慢而深的吸氣，吸氣末停片刻，再行呼氣，使霧滴充分彌散至終末支氣管，密切觀察病人面色、呼吸狀況、氧飽和度的變化。由于高滲鹽水對氣道的刺激，吸入10～15min 后，患者唾液分泌增多，開始輕微咳嗽或咳嗽較原來增加，此時鼓勵患者有效咳嗽，促使咳痰成功，縮短吸入時間。如有胸悶、氣促、呼吸困難、喘憋、劇烈咳嗽等不適癥狀，應暫停霧化吸入。

5.3 誘導后的護理 霧化吸入治療后要進行拍背，幫助病人排痰。其手法是：掌指關節微屈，五指并攏呈空心掌，用腕力迅速地從下到上、由外向內拍打腋下、前胸、背部，邊拍邊鼓勵病人咳嗽。應在患者吸氣末時進行叩擊，每次叩擊3～5 次，持續10～15min，同時觀察痰的狀態、顏色和量的變化［20］。取得痰標本后，要及時送檢。

5.4 誘導過程中患者不適反應的觀察處理及注意事項 高滲鹽水可促進氣道內水分外滲，引起反射性咳嗽，也可能是直接刺激氣道黏膜，促進了痰液分泌的增加［21］，會出現一系列不適反應。咽痛、咽干與高滲鹽水對咽喉部的刺激有關，胸悶與霧化時深呼吸，體力消耗大，大量霧滴進入呼吸道有關。惡心可能與患者張口霧化時間過長，咽肌持續收縮，舌咽肌、二腹肌受牽拉，而出現的一種保護性反射。頭暈可能是霧化量大，霧化時間長，患者的體力消耗過度有關，可通過減輕誘導液的濃度、縮短誘導時間、減少霧化量，來減輕患者的不適反應。如患者出現咳嗽、胸悶、呼吸困難加重、喘鳴等癥狀，立即停止誘導術，并及時聯系責任醫生，予以支氣管舒張藥物，并認真觀察生命體征、指脈氧的變化。注意配制鹽水時濃度不能過低或過高，尋找對患者影響小且能獲取滿意排痰的誘導液。嚴格控制吸入時間，應控制在30min 以內，減少患者不良反應的發生。做好健康教育，責任護士要向患者及家屬解釋誘導痰術的目的及意義，并向患者演示高滲性氯化鈉溶液誘導痰術的操作方法和流程，增強患者的自我效能感，提高患者的依從性。

6 展望

誘導排痰越來越受到人們的關注，具有無創、經濟、重復性好的特點。高滲鹽水霧化可以誘導大部分無痰或少痰的患者咳出合格的痰液，以便檢查，能客觀地反映氣道狀態與氣道活檢的病理改變，已廣泛用于呼吸系統疾病的診斷、發病機制的研究及療效的判斷。操作過程中，需要我們認真的觀察、細致的護理。之前，研究對象選擇的都是清醒患者，用于昏迷患者是否安全？能否用于人工氣道誘導痰液并解決痰堵開辟一條新途徑？有望進一步研究。

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