一例重癥壞死性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患兒的護理

陳培佩 陳朔暉 沈國蓮

（浙江省杭州市第一人民醫院兒科，浙江杭州 310006）

一例重癥壞死性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患兒的護理

陳培佩 陳朔暉 沈國蓮

（浙江省杭州市第一人民醫院兒科，浙江杭州 310006）

兒童； 重癥胰腺炎； ERCP術； 護理

急性胰腺炎是多種病因引起的胰腺分泌各種消化溶解酶引起胰腺及周圍組織自身消化的病理演變過程。小兒急性胰腺炎的病因有別于成人，成人最常見的原因是膽道疾病和飲酒，而在兒童，特發性胰腺炎、胰腺創傷、先天性膽道異常、膽道結石及藥物副作用為主要發病原因［1］。小兒急性胰腺炎以4歲以上兒童為多見，發病急、病勢危重，救治不當死亡率高［2］。胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎的并發癥之一。我科2013年11月收治1例急性壞死性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患兒，在院期間行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP），經過積極的治療及精心護理，患兒康復出院。現將該患兒護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男性，7歲，因“反復上腹痛2月，加重半月余”，于2013年11月20日入院。外院予抗感染、抑酸、抑酶治療后，患兒腹痛癥狀反復發作，伴惡心嘔吐。腹部CT：壞死性胰腺炎伴胰體尾上方包裹性積液。血淀粉酶1 598U／L，磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查結果：胰腺外形欠清楚，胰管全程擴張，左側腎前筋膜增厚，腹腔大量積液。入院診斷：（1）急性壞死性胰腺炎。（2）胰腺假性囊腫。（3）膽總管結石。（4）急性膽管炎。11月21日行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）加乳頭括約肌切開術（EST）加內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術（EPBD）加乳頭擴張術。術后予禁食、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌，術后4d置入鼻腸管，行腸內營養治療。術后9d開始出現腹痛，予禁食，復查上腹部CT：對照前CT，上腹部積液增多，尿淀粉酶、脂肪酶升高。術后11d，在超聲引導下行腹腔胰腺假性囊腫穿刺引流術，放入雙腔中心靜脈導管，繼續腸內營養，期間出現少量乳糜漏，經積極處理，乳糜漏消失。腸內營養加逐漸經口進食，胃腸功能漸恢復，無腹痛及嘔吐，復查血、尿淀粉酶正常。住院32d，帶鼻腸管及腹部引流管出院，每周定期門診隨訪。出院后2周復查腹部CT：上腹部積液少量，門診拔除腹部引流管。出院后2月，因鼻腸管堵塞拔除，所有食物都經口進食。現患兒恢復良好，體質量由17.5kg增加至19kg，生長發育正常。

2 護理

2.1 營養支持護理 急性重癥胰腺炎患兒代謝增加，靜息能量消耗增加，高代謝和長期禁食，極易引起營養不良，抵抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細菌和毒素移位，并發癥增多［3］。因此，營養支持更顯重要。積極的營養支持可補充機體的能量消耗，增強抗病能力，促進機體康復。

2.1.1 營養評估、實施與監測 根據患兒的體質量、病情，應用間接測熱法估計該患兒的實際能量消耗，從小劑量開始，逐漸加量，直至全量［4］。該患兒行腸內營養后，先給予60kJ／（kg·d），每天增加5～10kJ／（kg·d），兩周后到達全量180～200kJ／（kg·d）。監測體質量變化，每周兩次監測血糖、電解質、白蛋白、微量元素，血、尿淀粉酶等變化，以便及時補充電解質、白蛋白和微量元素。

2.1.2 營養實施計劃的調整 患兒入院第2天即行ERCP加EST加EBPD加乳頭擴張術，術前術后予禁食，靜脈補液對癥治療。術后第4天，在胃鏡引導下置入鼻腸管，開始行腸內營養。開始先用小百肽奶30mL，1次／3h，鼻腸管注入，每天每次增加20mL，直至增加到80mL，1次／3h，術后第5天增加米湯80mL，3次／d，小百肽要現配現用，開始輸注時要先注入溫開水，每次約15～20mL，確保鼻腸管通暢后注入。術后第9天患兒出現腹痛，胰腺假性囊腫增大，尿淀粉酶9 420U／L，再次予禁食，靜脈補液2d后，在B超定位下行胰腺假性囊腫穿刺引流術。穿刺引流術后第2天，患兒腹痛減輕，予恢復腸內營養，改用瑞能鼻腸管內輸入，從總量200mL／d，隔天增加200mL，增加至600mL／d，輸入速度40mL／h。術后第12天在腸內營養的基礎上開始經口進食，第1天先進食溫開水，無不良反應后第2天進食米湯，由10mL，1次／3h，每天總量添加30mL，直至總量達300mL／d，第5天起逐漸添加香蕉、藕粉、面條、面包等。術后第18天出現乳糜漏，瑞能劑量由每天總量600mL遞減，每天減量200mL，減至每天200mL，增加藕粉、面條、面包等碳水化合物的攝入，避免暴飲暴食和油脂類刺激性食物，滿足生理需求，3d后乳糜漏消失。在飲食添加的過程中，患兒未出現腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適。出院時，每天瑞能200mL鼻腸管注入，其他營養需求均經口進食補充。

2.2 鼻腸管及引流管的護理

2.2.1 鼻腸管的護理 本例患兒ERCP術后第4天置入鼻腸管，鼻腸管輸注過程中患兒取半臥位，輸注液溫度在35～37℃，輸注時要勻速，30～40mL／h。保持管路通暢，防止堵管。每班用15～20mL溫開水沖洗管道1次，每天更換營養輸注管，妥善固定鼻腸管，將鼻腸管盤繞后，置于患兒胸前，防止管道受壓、扭曲、打折或脫落。做好口腔及鼻腔護理，用生理鹽水清潔口腔及鼻腔，2次／d。出院前1周，指導家長如何注入米湯、藥物，告知注意事項，方便患兒出院后的護理。該患兒在住院期出現輸注不暢2次，及時予溫開水沖洗后通暢。

2.2.2 引流管的護理 患兒ERCP術后第11天，在超聲引導下行腹腔胰腺假性囊腫穿刺引流術，放入雙腔中心靜脈導管，外接引流袋。嚴密監測并記錄引流液的性質、量、顏色，取半臥位有利于引流，保持引流通暢。第1天引流出膽汁樣液體200mL，第2d開始逐漸減少，出院時，每天引流出膽汁樣液體3～10mL。每周一次更換粘敷貼，確保無菌操作，防止感染發生。

2.3 用藥的護理 本例患兒病情重，用藥多，觀察藥物的作用和不良反應尤為重要。施他寧是14肽生長抑素，能抑制胰酶分泌，控制重癥胰腺炎的發展。醫囑予生理鹽水50mL加施他寧1.6mg輸液泵注入，每小時2mL，24h維持。施他寧半衰期短，使用完應在30min內更換完成。使用過程中，觀察輸注速度及藥物有無外滲，輸注過快，可引起頭痛、惡心。本例患兒未出現不良反應。

患兒禁食時間長，腸道功能受抑制，胃腸排空慢，遵醫囑予柴芍承氣湯100mL Bid。中醫認為，柴芍承氣湯有活血化瘀，通里攻下，清熱解毒功效。研究認為，柴芍承氣湯能改善腸麻痹，恢復胃腸道運動與吸收功能，同時保護腸管上皮屏障功能，防止腸菌易位及內毒素血癥，避免了炎癥細胞因子再分泌的全身炎癥反應［5－6］。因中藥味苦，患兒不愿口服，選用鼻腸管注入，由責任護士完成。患兒胃腸蠕動慢，極易引起便秘，除注入柴芍承氣湯外，還可以用開塞露通便，避免糞便在腸腔內積聚。

2.4 并發癥的護理 患兒ERCP術后第18天，在腹腔胰腺假性囊腫引流管中出現米湯色引流液，每天約10～20mL，證實為乳糜漏。乳糜漏是重癥胰腺炎少見的并發癥，危害大，極易引起營養不良。應嚴密觀察引流液的顏色及量的變化。經調整營養實施計劃，瑞能總量由600mL／d減到200mL，增加碳水化合物的攝入，如米湯、面條、稀飯等，第3天后乳糜漏消失。該患兒出現乳糜漏量少，癥狀輕，處理及時，未發生感染及水、電解質失衡。

2.5 心理護理 疼痛是胰腺炎必有的癥狀之一，及時給予心理疏導，轉移患兒注意力，可緩解疼痛。應積極跟家長和患兒溝通，主動告知疾病的相關知識及護理要點，每次檢查結果及時告知，使家長積極主動配合治療，參與護理，積極與醫生護士溝通，熟練掌握鼻腸管的護理及飲食管理，有利于患兒康復。

3 小結

急性重癥壞死性胰腺炎并發癥多，合并胰腺假性囊腫少見，病死率高。ERCP術逐漸成為小兒胰腺疾病的重要治療手段，但術后的營養支持及并發癥的預防很重要。患兒出現腹痛加劇，血、尿淀粉酶升高，及腹腔引流管出現米湯樣引流液時，應警惕胰腺炎加重和乳糜漏的發生，及時治療防止病情加重。認真做好飲食宣教及并發癥的護理，可促進疾病早日康復。

［1］張佳慧，張志程，范慧子，等.兒童急性胰腺炎病因、臨床特征及診治的回顧性研究［J］.現代生物醫學進展，2013，13（3）：472-476.

［2］胡靜.小兒急性胰腺炎的臨床治療觀察［J］.中國醫藥指南，2012，10（12）：147－148.

［3］Walker WA，Goulet O，Kleinm an RE.Pediatric gastro intestional disease［M］.4hed.Hamiton：BC Decker Inc，2004：1584-1591.

［4］龔四堂.小兒急性胰腺炎的腸內營養治療［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24（7）：485-487.

［5］凌穎，陳勁松，曹麗鵬，等.柴芍承氣湯對重癥急性胰腺炎患兒炎癥介質的影響［J］.中國中西醫結合急救雜志，2013，20（3）：138－141.

［6］奉鐳，黃家遂，李艷霞，等.柴芍承氣湯改善重癥胰腺炎腸內微生態的作用［J］.國際中醫中藥雜志，2013，35（3）：214-216.

Child； Severe pancreatitis； ERCP surgery； Nursing

R473.57

B

1002-6975（2015）03-0286-02

陳培佩（1981－），女，浙江，本科，護師，從事臨床護理工作

2014-06-12）

·小經驗·