骨科手術術中發生嚴重肺栓塞成功搶救一例

蔣 華，陳 勇，歐陽碧山

(海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311)

·短篇報道·

骨科手術術中發生嚴重肺栓塞成功搶救一例

蔣 華，陳 勇，歐陽碧山

(海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311)

骨科手術；肺栓塞;；成功搶救

肺栓塞是常見的心血管急癥，它可阻塞肺動脈床而導致危及生命的右室衰竭及嚴重的低氧血癥，其病死率僅次于腫瘤和急性心肌梗塞。我院近年收治一例，報道如下：

1 病例簡介

患者，女性，64歲，體態較肥胖。因“不慎摔倒致左大腿疼痛5 h”，X線檢查示“左股骨髁上骨折”于2013年9月7日入院，于2013年9月13日擇期行骨折復位內固定術。既往有高血壓病史4年，糖尿病史3個月，未使用降糖藥物治療。入院查血氣分析：pH 7.46，PCO232.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO293.4 mmHg，血糖8.3 mmol/L，凝血四項、血常規、血生化均正常；查心電圖示竇性心動過速；心臟彩超示主動脈瓣輕度反流，左室收縮功能指標正常；胸片示心肺未見異常。入院后2 d，患者出現高熱，體溫最高達39.1℃，隨后出現咳嗽，咳痰；查胸部CT示：右肺下葉后基底段結節影，性質待定，右肺上葉尖段微小結節，左肺上葉尖后段少量纖維灶，雙側胸膜稍增厚，考慮有肺炎的可能。予以莫西沙星抗感染治療，體溫下降至正常。治療4 d后手術，入室后無創血壓156/85 mmHg，心率78次/min，SpO295%。行右橈動脈穿刺測壓，給予咪達唑侖2 mg，依托咪酯12 mg，舒芬太尼35μg，順苯啊曲庫銨(賽機寧)15 mg，快誘導下行氣管插管術，過程順利。予潮氣量500 ml，頻率12次/min維持，監測呼末二氧化碳(PETCO2)。1%～2%七氟烷吸入，靜脈予丙泊酚(得普利麻)200 mg/h輸注，瑞芬太尼0.05～0.4 μg/(kg·min)靜脈輸注。術中動脈血壓和心率維持正常平穩，PETCO225 mmHg左右。手術前上止血帶，切皮后發現，止血帶力度不夠，又在止血帶的基礎上又扎了一層。手術進行40 min后松止血帶。繼續手術，20 min后，PETCO2下降到17～18 mmHg，隨后動脈血壓波形變直，數值降到65/42 mmHg，先予間羥胺0.1 mg、0.2 mg、0.5 mg、0.5 mg分次靜推，動脈血壓仍是60/42 mmHg，予多巴胺2 mg、3 mg、5 mg、10 mg分次靜推，血壓60/40 mmHg。此后PETCO2由17～18 mmHg逐漸下降至2 mmHg，氣道壓力也上升至35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。靜脈繼續不斷的分次推注腎上腺素1 mg、2 mg、5 mg、5 mg、 5 mg，去甲腎上腺素10 mg、10 mg、20 mg，心率仍在85次/min，SpO295%，血壓在60/40 mmHg之間。當時出血量400 ml，輸液800 ml左右，考慮是否是血容量不足的原因，開放第二靜脈通道，快速的輸液、輸血。當心率開始從85次/min逐漸減慢至40次/min，好像要停止時，趕緊靜脈推注0.5 mg阿托品并行胸外心臟按壓，按壓2 min后，發現動脈血壓監測的波形由直線變成曲線，數值由原來的60/40 mmHg升高至110/85 mmHg，心率也上升至110次/min，停止胸外心臟按壓。繼續觀察，5 min后，監測動脈血壓的曲線又開始變成直線，數值在65/40 mmHg、心率維持在110次/min。再次進行胸外心臟按壓，發現監測動脈血壓的直線又變成曲線，數值升至110/60 mmHg，心率100～110次/min之間。PETCO2從1～2 mmHg升至22 mmHg。查動脈血氣：pH 7.01，PCO280.7 mmHg，PO2127 mmHg，SBE-11。馬上予5%的碳酸氫鈉250 ml滴注，同時行右股靜脈穿刺，穿刺中發現壓力較高，測靜脈壓為37 mmHg。搶救當時予去甲腎上腺素0.3μg/(kg·h)靜脈泵注維持血壓。搶救的同時手術也在緊張的進行著，待手術結束后馬上轉入ICU進一步治療。進入ICU后呼吸機SIMV通氣，PEEP 6 cmH2O；行床邊心臟彩超檢查：右心擴大，三尖瓣重度返流，左室收縮功能指標測值正常；床邊胸片檢查示：左上肺斑片狀模糊影(滲出性改變？)，肺紋理增強；血漿D-二聚體(D-Dimer)224.53μg/ml，纖維蛋白(原)降解物(FDP)190.05μg/ml。予低分子肝素抗凝、甘露醇脫水治療。當腹部CT檢查結果提示：左肝巨大血腫后，馬上停用肝素治療；原來計劃行肺動脈的造影也因此暫停。繼續保守治療，4 d后停用血管活性藥，血壓正常；6 d后停鎮靜鎮痛藥，神智恢復，停呼吸機，拔氣管導管；7 d后轉入普通病房；13 d后出院。

2 討論

肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。常見的栓子是血栓和脂肪栓塞，表現為呼吸困難和急促，胸痛、暈厥，呼吸頻率加快等癥狀。其治療目標是搶救生命、穩定病情、使血管再通。肺動脈栓塞的病理改變可引起右心高壓，右室迅速擴大，左心排血量驟降，循環衰竭；肺泡萎陷，通氣/血流比例失調，出現低氧血癥。本患者有深靜脈血栓形成的危險因素：老年人，糖尿病，下肢骨科手術，長期臥床和手術中上驅血帶。在松止血帶后20 min出現癥狀，因是全麻患者，無胸痛、呼吸困難的主訴，但初始表現在PETCO2降低，隨后嚴重的低血壓，用了多種血管活性藥效果不佳；血氣分析PCO2升高(80.7 mmHg)；中心靜脈壓升高(37 mmHg)。進一步的檢查心臟彩超有右心衰的表現(右心擴大，三尖瓣重度返流)，胸片有左上肺斑片狀模糊影(滲出性改變?)，和血漿D-二聚體的升高。雖然肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但在手術中的肺栓塞比較嚴重和病情急，靠肺動脈造影診斷是不可能的，嚴重的肺栓塞可以根據臨床表現(危險因素、呼吸循環變化、血氣、心臟彩超、胸片和D-二聚體)進行綜合判斷。對于嚴重肺栓塞患者，早期診斷及時治療至關重要，因為循環的嚴重惡化和嚴重缺氧可致心臟驟停，文獻報道致死性肺栓塞由于合并血流動力學不穩定，未經及時治療，死亡率高達25%～30%，正確及時的治療，病死率可降至2%～8%[1]，維持血壓和心率的正常和穩定，當常規的機械人工呼吸未能保證充分的氧合時，可以增加吸入氧濃度和呼末正壓呼吸(PEEP)。本例在胸外心臟按壓后循環有一定的改善，可能是心臟按壓使胸內壓增高和右心心排血量增多，使肺動脈內血栓向遠端移動而使循環有一定的改善。雖然抗凝治療可以防止進一步的肺栓塞，但是因本例患者發現肝區有巨大血腫，為防止血腫進一步惡化，停用肝素等的抗凝治療方案及進一步的溶栓治療非常必要。

[1]屈 旭.肺血栓栓塞20例臨床治療[J].中國冶金工業醫學雜志, 2013,10(2):228.

R687.3

D

1003—6350（2015）15—2324—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0839

2014-04-22)

蔣 華。E-mail：jianghua2075@sina.com