雙額葉腦挫裂傷并發中央型腦疝手術療效分析

張泰 翟博智

(天津市天津醫院神經科 天津 300211)

腦挫裂傷是顱腦外傷的常見疾病，其中雙額腦挫裂傷因早期病情多較輕，并且常突然加重、甚至危及患者生命而受到廣泛關注。雙額腦挫裂傷如果進展加重，容易出現中央型腦疝，是腦挫裂傷致死的重要原因[1]。現對天津市天津醫院2005年1月至2013年12月收治的43例雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市天津醫院2005年1月至2013年12月收治的雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者43例，其中男32例，女11例，年齡21～70歲，平均42歲。入院時采用格拉斯哥昏迷評分對患者意識水平進行評分，其中9～12分13例，6～8分27例，3～5分3例。所有患者均有外傷史、臨床表現和CT檢查支持診斷。影像學檢查顯示40例患者為多發血腫(雙額腦挫裂傷合并蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫等情況);43例患者均有雙側側腦室額角、第三腦室、基底池、環池、四疊體池、鞍上池受壓變小，部分患者完全消失;全部患者均未出現明顯中線移位情況。

1.2 手術方法 手術前與患者及家屬做好溝通，講明手術的必要性、手術方法和手術風險，取得家屬同意并簽署手術同意書后，開始急診手術。全部患者均在全麻插管下手術，依據頭CT表現選擇手術入路;完全清除血腫及壞死腦組織后徹底止血;雙額去骨瓣的行結扎矢狀竇、剪開大腦鐮;所有患者棄去骨瓣，用人工硬腦膜減張嚴密修補硬膜;逐層縫合關顱。術后患者絕對臥床，床頭抬高30°，給予20%甘露醇125～250 ml靜脈點滴，1次/8 h。

1.3 療效評價標準 所有患者隨訪1 a，采用格拉斯哥預后評分(GOS)進行評價[2]。①恢復良好:存在輕度缺陷，但可以基本恢復正常生活;②輕度殘疾:能在他人保護下工作，雖然殘疾但可以獨立生活;③重度殘疾:存在嚴重的肢體偏癱、語言障礙，日常生活需要專人照料;④植物生存:無意識，有覺醒與睡眠周期，存在自主呼吸和心跳;⑤死亡。

2 結果

依據患者頭CT表現，33例患者行雙額去骨瓣減壓術，8例行單額去骨瓣減壓，2例行雙額去骨瓣減壓+1側改良小翼點(在保證切口線連續情況下對劃線稍作調整)。術后隨訪1 a，恢復良好23例，輕度殘疾15例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡1例。患者術后并發癥主要是以人格改變和智能障礙為主的精神障礙13例;癲癇4例，口服抗癲癇藥物控制;腦積水4例，術后約6個月行側腦室－腹腔分流術。

3 討論

雙額腦挫裂傷的主要致病原因是枕部受到減速性沖擊。由于固有的解剖學特點，額骨眶板和前顱底內面有骨性凸起，受到外傷后其與額葉發生摩擦，會產生范圍較大的額葉腦挫裂傷，進而產生腦水腫。雙額腦挫裂傷致中央型腦疝的主要發病機制在于雙額的血腫及水腫，進而壓迫間腦和腦干，故行手術治療的主要目的在于降低顱內壓[3]。根據患者腦挫裂傷的位置及范圍，目前臨床上常用的術式有3種:①1側額部挫裂傷較嚴重，另1側較輕，可以考慮行單額小弧形切口，手術中將切口側的血腫及壞死腦組織清除，對側保守治療待血腫吸收。②雙側額部挫裂傷均較嚴重，則應予冠狀切口雙額去骨瓣減壓。一般為了充分減壓，常不保留骨橋，并且結扎矢狀竇、剪開大腦鐮。但有些術者考慮日后顱骨修補需要，也可保留骨橋。③雙額挫裂傷嚴重，且合并1側顳部大量血腫，需行雙額去骨瓣減壓+1側改良小翼點(保證切口線連續情況下對劃線稍作調整)。這樣既便于清除額顳部血腫，也做到了充分減壓。

中央型腦疝是雙額腦挫裂傷的常見并發癥，左右雙側幕上出現占位性效應，使幕上壓力急劇增高。因左右兩側均存在問題，橫向壓力相互抵消，致使間腦發生縱向移位，導致腦干受壓出現繼發性腦干損傷急危證[4]。雙額腦挫裂傷患者常常意識不清伴煩躁等精神癥狀;如果出現神志淡漠、不愿交談，看似精神癥狀有所減輕實為病情加重的表現。這是腦干向下移位后其供血動脈受到牽拉、壓迫致供血障礙，腦干腫脹嚴重，腦疝進入失代償期，患者很快出現不可逆的昏迷或死亡[5]。中央型腦疝間腦期指的是雙額葉損傷后僅僅壓迫基底節及間腦，腦干功能相對完好。因此，間腦期是治療效果好壞的分水嶺。

中央型腦疝的發生、發展具有一定的隱蔽性，間腦期往往容易被醫務人員忽視，而腦疝失代償期的病情變化又非常突然，死亡率及傷殘率極高[6]。對此，筆者認為:①雙額腦挫裂傷就診時臨床表現輕重，均應作為重型顱腦損傷對待;并且和家屬做好溝通工作，讓家屬理解患者的病情“看似很輕，實則兇險”的真正含義。②雙額腦挫傷患者的手術指征可以適當放寬，重視預防，在腦疝未出現或早期手術效果是最佳的[7]。③嚴密觀察雙額挫傷患者，行顱內壓監測，壓力持續超過270 mm H2O時應考慮手術治療[8]。

本研究經過1 a隨訪，恢復良好23例，輕度殘疾15例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡1例。由此可見，盡早明確診斷雙額腦挫裂傷并發中央型腦疝，嚴密觀察患者情況，適當放寬手術適應證，積極應對，可以有效改善患者的臨床癥狀和預后。

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