預防住院患兒跌倒的循證實踐

楊紅紅 王穎雯 孔梅婧 薛一帆 胡雁 張玉俠 顧鶯

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海201102；3.The Joanna Briggs Institute）

跌倒會給住院患兒帶來傷害，亦會帶來其它的負性結果，如延長住院時間和增加醫療費用等［1］。目前，跌倒已成為引起兒科患者非致命損傷的首要原因［2］。減少住院病人跌倒傷害已成為美國醫療機構評審聯合委員會（Joint Commission International，JCI）的安全目標之一［3］。因此，采取有效的措施預防住院患兒跌倒、促進其安全，已成為兒科臨床護理重點之一。本質量審查項目的目的在于將現有的預防住院患兒跌倒的最佳證據應用于護理實踐，以減少住院患兒跌倒，促進住院患兒安全。

1 資料與方法

本質量審查項目采用JBI（Joanna Briggs Institute）臨床證據實踐應用系統（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），分為證據應用前的基線質量審查、證據應用和證據應用后的質量審查三個階段。

1.1 基線審查

1.1.1 確定審查問題 如何將現有的最佳證據應用于預防住院患兒跌倒的護理實踐中。

1.1.2 建立審查小組 審查小組由4名成員組成，其中，JBI循證護理中心導師1人，負責證據提供；學院教師1人，接受過臨床實證應用項目系統培訓，負責對組員進行質量審查方法學的培訓、證據應用實施程序設計及進程掌控、數據匯總及分析等；質量審查病區護士長和護理帶教各1人，分別負責相關部門及人員溝通、護士培訓、數據收集等。

1.1.3 構建審查標準 檢索獲得JBI在線臨床治療及護理證據網絡（Clinical online Network of Evidencefor Care and Therapeutics，JBI COnNECT＋）數據庫中1篇預防住院患兒跌倒的證據總結（Evidence Summary）及證據應用推薦意見（Evidence-based Recommended Practice）中的最佳證據［4-5］，匯總如下：（1）應采用有效工具對住院患兒跌倒風險進行評估，識別并標記具有跌倒高風險的患兒，尤其在患兒狀態改變的時候（B級推薦）。（2）對跌倒高風險的患兒進行標記，包括用粘紙、身份腕帶等（Ⅳ級證據）。（3）家長和護理人員應該能意識到，不熟悉環境以及可能有疾病相關的步態不穩和腦缺氧發作等因素會增加患兒跌倒的風險，并能采取有效措施防范（B級推薦）。（4）對患兒家長進行教育，包括跌倒的危險因素和有效的預防措施（Ⅲ級證據）。（5）醫院應有預防住院患兒跌倒的安全常規（B級推薦）。在以上證據的基礎上，審查小組制訂了5條審查標準：（1）采用有效工具評估患兒跌倒風險。（2）識別跌倒高風險患兒并予以標記。（3）對家長進行預防患兒跌倒的教育。（4）對護士進行預防患兒跌倒的教育。（5）醫院制訂并實施患兒跌倒相關安全常規。

1.1.4 選擇審查場所 選擇上海某三甲兒童專科醫院血液科病房開展本質量審查項目。血液科病房有30張床位，12名護士，均為注冊護士，工作年限1～16年，平均8.4年；中專學歷2名；大專學歷6名，本科學歷4名。其中，護士3名，護師7名，主管護師2名；床護比1∶0.4。該病房病種主要以各種類型的血液腫瘤為主，包括白血病、淋巴瘤等。平均住院時間10～14d，陪護者主要為父母。病房患兒多為嬰幼兒、學齡前和學齡期兒童，此時期兒童由于生長發育的生理特點和活潑好動、自控力較差的心理特點，本身容易跌倒。此外，血液腫瘤患兒容易出現貧血癥狀且常使用化療藥物，進一步增加了跌倒風險。可見，血液腫瘤患兒是跌倒發生的高危人群。因此，本項目選擇了該科室作為審查場所。

1.1.5 確定資料收集方法（1）查看病史、護理記錄、床旁護理標識和患兒手圈。針對第1、2條審查標準，通過審查病史、護理記錄、床旁護理標識和患兒手圈，了解護士是否采用有效工具評估患兒跌倒風險，并對跌倒高風險患兒予以標記。采用HDFS（the Humpty Dumpty Falls Scale，HDFS）評估患兒跌倒風險。HDFS包括7個指標，分別為年齡、性別、診斷、認知受損、環境因素、對手術／鎮靜／麻醉的反應、藥物使用。最低分7，最高分23分，評分≥12分為跌倒高風險，7～11分為跌倒低風險。得分越高，跌倒風險越高。該量表具有較好的信效度，已在兒科臨床逐漸開展應用［3，6］。（2）查檢表和知識問卷。對于第3條和第4條審查標準，針對家長和護士分別制訂了查檢表和跌倒相關知識問卷，了解患兒家長和護士是否接受預防患兒跌倒相關教育和對相關知識的掌握情況。家長知識問卷包含20個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或不清楚得0分，滿分20分。護士知識問卷包括5個問答題，滿分為50分。（3）查閱醫院相關文件。針對第5條審查標準，通過查閱醫院文件了解是否有預防住院患兒跌倒的安全規范。

1.1.6 進行基線審查 2013年1月1日-2月15日，對12名護士和40例住院患兒家長進行了基線審查，同時收集評估表、查檢表和知識問卷，將所有資料輸入JBI-PACES系統，并計算每條審查標準的執行情況。

1.2 證據的臨床應用 2013年2月16日-3月15日，通過將證據應用于護理實踐（Getting Research into PRACTICE，GRIP）將現有的最佳證據整合到護理實踐中。具體步驟如下：（1）根據基線審查結果，了解審查標準的臨床依從率。（2）明確目前存在的主要問題，分析相關原因和障礙。（3）尋求可利用的資源如政策支持、培訓資源等。（4）將證據融入到護理實踐中，實現護理變革，提高最佳證據的臨床依從性。影響證據臨床應用依從率不佳的原因及實踐變革的對策包括以下幾個方面。

1.2.1 護士缺乏使用HDFS及預防患兒跌倒的相關培訓 采取的策略為群組教育、個體教育、培訓后測試。可利用資源包括PPT和書面資料。

1.2.2 家長缺乏預防患兒跌倒的相關教育 采取的策略為入院教育、床旁一對一教育以及教育后測試。可利用的資源為教育包（包括海報和宣傳手冊）以及接受過培訓的護士。

1.2.3 證據比較零散，難以直接融入到護理常規采取的策略包括：（1）審查小組設計預防住院患兒跌倒護理流程單并整合入護理計劃中，以將現有證據融入護理常規。（2）護士長對護士工作流程和護理記錄進行持續督查。可利用的資源是護理流程單，涵蓋了患兒入院至出院與預防其跌倒的所有護理內容，包括跌倒風險評估、跌倒高風險患兒的識別和標記、家長教育和護理記錄。

1.3 證據應用后的審查 經過4周的證據應用、實踐變革、行為維持，于2013年3月16日-4月30日對40名家長和12名病房護士，使用同樣的工具、以同樣的方法收集資料。將審查結果輸入JBIPACES系統，計算每條審查標準的執行情況。

2 結果

2.1 證據臨床依從性改變的情況 證據應用后，第1、2條標準的依從率由0上升至100%，第3條標準的依從率由73%上升到95%，第4條標準的依從率由33%上升到100%，第5條標準依然保持100%。

2.2 家長的教育效果 證據應用后，家長的平均知識得分由13分上升至18分，正確率由65%上升至90%。

2.3 護士的培訓效果 證據應用后，護士的平均知識得分由37分上升至48分，正確率由74%上升至96%。

3 討論

3.1 質量審查可以促進證據向臨床實踐轉化 目前，許多護理實踐的開展并沒有基于最佳證據，而是基于臨床經驗。不是基于最佳證據的臨床決策可能會帶來護理實踐的變異性，導致護理實踐效率低下、效果欠佳［7］。而另一方面，實證研究正在護理領域廣泛開展，積累了一定量的證據。如何將這些證據有效地應用于臨床實踐、縮短證據與臨床實踐的差距，是當前亟需解決的問題，亦是護理領域關注的焦點。本次質量審查以如何預防住院患兒跌倒這一具體臨床問題作為切入點，收集最佳證據，在此基礎上制訂審查標準，從而使質量審查項目與解決臨床實際問題得以良好的契合。此外，GRIP環節對證據向實踐轉化過程中可能遇到的障礙進行系統分析，明確可能的原因，制訂科學的解決策略，從而有力地促進了證據向實踐的轉化。可見，質量審查為促進證據向臨床實踐轉化、縮短證據與實踐的差距提供了一個科學、有效的方法。

3.2 質量審查可以促進護士行為改變、改進護理實踐 在本次質量審查中，除第5條標準的依從率依然保持100%外，其余4條標準的依從率在證據應用后的審查中提高了22%～100%。諸多因素促成了依從性的提高，包括醫院護理管理層的支持、審查小組良好的溝通與合作、病房護士長的有效監督、整合可利用資源制訂有效的解決證據應用障礙的策略等。這些在質量審查項目開展過程中的要素，使病房護士從一開始對變革的抵觸心理轉變為將其作為護理常規工作的接受心理，從而有效地促進了護士的行為改變，提高了對最佳證據的依從性。此外，質量審查小組制訂的護理流程單將分散的證據融合在一起，并整合到護理計劃中，在沒有增加人力成本的情況下，對護理工作流程進行了重塑，從而進一步改進了護理實踐。

3.3 質量審查應是一個持續的過程 循證護理是一個動態發展的過程，須在實施后評價證據應用后的效果，效果評價的反饋有助于護理質量的提高［8］。而且最佳證據本身也在發展變化中。因此，質量審查應是一個持續的過程，在一輪質量審查結束后，應對證據應用后的效果進行評價和反饋，并應重新對證據進行審視、評鑒、更新、調查，以開展下一輪的質量審查。通過這樣不斷上升的過程達到對護理質量的持續改進。

在本次質量審查中，盡管第1條和第2條標準的依從性都達到了100%，但依然存在一些問題。例如由于護士對一些新藥副作用的了解不及時，可能會影響到跌倒風險評估的準確性，因此，應將醫生、藥師納入下一輪質量審查小組，從而形成多學科合作的氛圍。而且護士和家長的知識掌握率也沒有達到100%，應在下一輪的質量審查中調整護士培訓和家長教育策略，進一步強化教育效果、提高教育的有效性。

［1］Schaffer PL，Daraiseh NM，Daum L，et al.Pediatric inpatient falls and injuries：a descriptive analysis of risk factors［J］.J Spec Pediatr Nurs.2012，17（1）：10-18.

［2］Cooper CL，Nolt JD.Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program［J］.J Nurs Care Qual，2007，22（2）：107-112.

［3］朱海英，徐紅，楊怡，等.Humpty Dumpty兒童跌倒風險量表的初步評價［J］.護理研究，2012，26（7）：1817-1820.

［4］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Recommended Practices［EB／OL］.［2013-7-15］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［5］Joanna Briggs Institute EBP Database.Pediatric Patient Falls：Prevention.Evidence Summary［EB／OL］.［2013-11-13］.http：／／ovidsp.tx.ovid.com／sp-3.14.0b.

［6］Rodriguez DH，Messmer PR，Williams PD，et al.The Humpty Dumpty Falls Scale：A Case-Control Study［J］.JSPN，2009，14（1）：22-32.

［7］黃回，張曉菊，楊紅紅，等.國際護士協會“縮短證據與實踐之間的差距”報告介紹［J］.中國護理管理，2013，13（1）：16-18.

［8］胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：160.