磁性醫院認證對護理和病人結局影響的證據

翻譯：趙文娟 審校：夏海鷗 薛一帆

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.The Joanna Briggs Institute）

本“最佳實踐信息冊”來源于一篇發表于2009年的系統評價“磁性認證對護理和病人結果影響的綜合性系統評價：這種投資是否值得？”［1-2］。這篇系統評價可以在www.joannabriggs.edu.au瀏覽。

1 背景

“磁性醫院”概念的出現是由于20世紀七八十年代的美國出現了全國性的護士短缺，這個概念是用來描述在美國出現全國性注冊護士短缺的情況下，仍能像磁鐵一樣吸引和留住護士的醫院。為了確定磁性醫院的特征指標，美國護理協會進行了一項共有46家醫院參與的研究。在最初的研究中，確定了14項“磁性醫院”的特征或因素，具備這些特征或因素的醫院在護士短缺的情況下仍能相對有效地招聘和保留護士。其他的研究證實這些因素創造了更理想的工作環境，有數據表明：工作環境會影響到護理和病人的結局。磁性認證要求，醫院能夠履行以下承諾：形成優秀的文化，審慎地分配資源，勤勉地調整和維持系統，從而支持病人照顧和護理專業的持續發展。

2 目的

本“最佳實踐信息冊”旨在提供磁性認證對護理和病人影響的最佳證據，具體來說，將確定：

（1）磁性認證將會對醫療機構的結局產生什么樣的影響？醫療機構的結局包括但不限于醫療機構的氛圍、專業護士的工作環境。

（2）磁性認證將會對護理的結局產生什么樣的影響？護理的結局包括但不限于護士的工作滿意度、急性醫療機構注冊護士的招聘和留任。

（3）磁性認證將會對病人的結局產生什么樣的影響？病人的結局包括但不限于急性醫療機構中與護理相關的病人結局。

（4）進行磁性認證的經濟投資是否值得？

3 研究質量

這篇系統評價納入任何比較磁性與非磁性醫院的醫療機構、護理、病人的結局或者經濟效果的定性或定量研究。所納入的研究包括以下四種醫院：ANCC（美國護士證書學歷管理中心）認證的磁性醫院，被公認的磁性醫院，正在申請磁性認證的醫院，非磁性醫院；研究的比較指標為醫療機構、護理和病人的結局。由于研究的目的在于關注ANCC認證的磁性醫院，所以系統評價排除了有關被公認的磁性醫院和非磁性醫院的研究。

基于本系統評價的目的，本研究中“磁性醫院”的定義為當時已通過ANCC磁性認證的醫院。納入系統評價研究的評價指標為醫療機構、護理和病人結局。經過初步檢索，得到143篇摘要，其中73篇符合納入標準。所有納入進行分析的研究均為描述性比較研究（主要使用橫斷面調查方法），并且均比較了磁性認證2～3個類別的結局。

4 結果

4.1 全球性的醫院績效 住院時間越短、住院費用越少、入院率增長越緩慢、不依附于非醫療系統，則全球性的醫院績效越好。病例類型控制之后，質量評級較高的醫院則為平均住院時間更短，入住率增長得更慢，不屬于非醫療系統的一部分，且利潤率比較低。護理的專業實踐對它們的影響均較微弱，并沒有顯著變化。

4.2 專業的護理實踐環境 “專業的護理實踐環境”在17篇有關醫療機構層面結局的研究中出現了15次，是最常用的評價指標。在磁性醫院中，護士的專業實踐環境更佳。在工作效率、權力和授權三個分量表中的兩個，磁性醫院的護士得分較高。

在一項有關監管、自主性、福利、薪酬和關系的調查中，通過測量NWI-R（修訂的護士工作環境量表）中的所有項目，5所磁性醫院的復合平均分數明顯高于23所非磁性醫院。磁性醫院的護理管理高層的得分明顯高于非磁性醫院。

4.3 護理工作相關環境量表（PES-NWI） PESNWI是一個評估護士工作環境量表，包含以下維度：護士參與醫院事務，基礎護理質量，護士管理者能力和領導方式及對護士工作的支持，充足的人力和物力，醫護合作關系。研究結果顯示：在磁性醫院中，護士的專業工作環境得分較高。但是，僅在基礎護理質量這個維度上，ANCC認證的磁性醫院的得分顯著高于被公認的磁性醫院。

另一項研究顯示，ANCC認證的磁性醫院的總體分數均高于非磁性醫院。其中，在護士參與醫院事務、基礎護理質量和充足的人力和物力三個維度中，不管在哪個科室，ANCC認證的磁性醫院所得分數均顯著高于非ANCC認證的磁性醫院。在剩下的護理管理者能力、領導方式和對護士工作的支持以及醫護合作關系這兩個維度中，磁性醫院的分數明顯高于非磁性醫院。

4.4 護士感知的工作環境量表（PNWE） PNWE是通過一系列量表比較不同類型醫院的護士對她們工作環境的認識。一共有來自64家醫院的2 092名重癥監護室的護士參加了此項研究。結果顯示：在專業實踐、護理過程和積極的彈性排班這三個維度中，磁性醫院護士的得分均高于正在申請磁性認證的醫院和非磁性醫院的護士。但是，在經過調整醫院之間的差異后的多層次建模分析中，雖然磁性標志和護士的能力具有相關性（P＝0.02），但是磁性醫院和非磁性醫院在其余的六個維度中并沒有獨立的關聯。

研究者還用了尺度更為寬泛的量表來衡量磁性醫院對護士、醫院和患者結局的影響。總之，雖然研究的質量并不高，但是系統評價總結出磁性認證是利于護士、醫院和患者結局的當前最佳證據。此項綜合系統評價的研究結果強有力地支持了磁性認證對護士專業工作環境有積極的影響；并且此系統評價表明，在磁性醫院中，護士處于較低水平的情緒衰竭，擁有較高的職業滿意度和更強烈留下來的意愿。

5 實踐與研究的啟示

提高病人安全的關鍵在于改善護士的工作環境。隨著醫療保健正過渡至消費者驅動的透明化時代，能證明好的工作環境會提高護士的工作質量變得日益重要，磁性認證可以達到這點。

我們有必要對護士專業實踐環境和磁性認證對病人結局的聯系進行進一步的研究。本系統評價納入研究的有效性均為3級水平。我們需要進行超越單變量的分析，對醫院和病人的結果進行協變量的分析，以確定它們之間的關系。很意外，本系統評價未找到相關經濟的研究，并且在對于費用的影響仍未清楚的情況下，“磁性認證”的實施已經得到持續發展，這是一個不容忽視的漏洞。

6 推薦建議

（1）護士的領導管理層應用偱證的方法來改善護士的專業工作環境。改善的方法包括：促進醫生和護士的合作，發展護士的自主性，實施共同治理模式和護理管理人員的持續發展。（A級推薦）

（2）護理領導者應該將磁性認證作為改善醫院護士專業工作環境的一個方法。（A級推薦）

（3）護理領導者應在過程中持續測量護士工作滿意度和病人治療效果，以此來制訂和實施改善的策略。（A級推薦）

（4）護理領導者應評估提高醫院護士專業工作環境（包括磁性認證）所需要的財政支出。雖然改善護士專業工作環境有助于減少護士空缺、降低護士的離職率，但更重要的是需要護理管理者認為這是必要的。（A級推薦）

推薦等級的說明：推薦建議的等級依據2006年JBI制訂的證據有效性分級系統［1］。A級推薦：強烈推薦，有益于應用；B級推薦：中等推薦，可考慮應用；C級推薦：不支持應用。

注：“最佳實踐”提供了關于這個主題目前所能獲得的最佳證據，希望健康專業人士能根據他們所處的臨床情景、患者的選擇和臨床判斷結合起來，將這些證據運用到臨床實踐中去。

申明

“最佳實踐（Best Practice）”所描述的護理程序必須僅被擁有與此程序相關工作經驗的人群所應用。在使用信息之前必須考慮證據的適用性。盡管在編輯這份最佳實踐的過程中，亦非常謹慎地總結了可得到的研究結果和專家認同，但經法律許可，對任何由于使用這些證據（在合同中出現，疏忽或其它）所致的任何損失、傷害、支出、花費將不負責任。

［1］The Joanna Briggs Institute.Systematic reviews-the review process，Levels of evidence.2009Available from：http：／／www.joannabriggs.edu.au／pubs／approach.php.

［2］Salmond SW，Begley R，Brennan J，et al.A comprehensive systematic review of evidence on determining the impact of Magnet designation on nursing and patient outcomes：is the investment worth it？［J］JBI Library of Systematic Reviews，2009，7（26）：1144-1203.