社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價

許海茹

社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價

許海茹

隨著新醫療體系在我國的廣泛推進，我國的醫療保險體系已經基本覆蓋整個社會，如何提高醫療效率成為各地不斷探索的目標，本文就這一問題進行了深入的探究，并對醫療服務的效果進行了效果評價。

社會醫療；保險政策；醫療服務；效果評價

一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問題

1.醫療待遇與籌資狀況并不協調，導致重復參保和逆向選擇問題的出現

目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重復參保或者是選擇保費低的參保。

2.醫療機構的門診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發揮

隨著社會醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過程中面臨著巨額的門診費用，這對于普通居民來說無疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對于門診費用的報銷不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發揮。

3.醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫保基金平穩運行難度大

隨著社會醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因并不十分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來的道德風險也無疑使得住院費用呈現增長的趨勢農村醫療發展本身就存在著一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結余率都較低，為農村醫療保障體系的順利實施帶來了一定的消極影響。

二、社會醫療保險政策對醫療服務影響的實證分析

1.實證分析的樣本分別

本次研究過程選用“門診+住院補償”這類大病醫療模式作為研究的干預組，將“個人賬戶+住院補償”作為研究的對照組，評價大病醫療的社會醫療保險政策的實施效果。運用的基本研究原理是：

政策干預的凈影響=（干預組Y1-干預組Y2）-（對照組Y3-對照組Y4）

此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進行了統計，樣本分析的結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，二者無顯著差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個指標進行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。

2.門診補償模式對醫療服務利用的影響

對這一效果進行評價研究的時候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫療率以及未就診率。

有數據調查可知，干預組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了2%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。

在回歸分析得出的結論如下：第一，門診統籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第二，對于自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了40%，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門診統籌措施實施之后，兩周自我醫療率明顯上升了3.921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。

3.門診補償模式對醫療服務利用的影響的結論分析

首先，門診統籌政策的實施改善了居民的日常醫療，尤其是有效降低了居民兩周門診就診率，主要體現在65周歲以上的老年人、慢性病患者以及收入狀況良好的人群之中，可見門診統籌政策促進了醫療衛生的服務效率，減少了多余的服務措施，同時有效保障了居民的自評健康和生命質量。

其次，門診統籌政策對于居民的自我醫療水平有顯著的促進作用，尤其體現在家庭成員中有在城市工作的家庭之中，這類家庭對于醫療保障體系有更深刻的認識，對于自我醫療水平有提升的作用。

三、完善社會醫療保險政策幾點建議

1.統籌完善城鄉醫療保障制度

中國現有的醫療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經辦管理這幾個方面，因此在完善醫療保障體系的時候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個統一的部門組織相關工作的開展，使其能夠在一個相同的標準下服務大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進。

2.完善門診統籌制度，協調社區衛生服務

門診保障制度在我國醫療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時保障門診統籌制度對于改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門診統籌制度有助于緩解醫患之間的關系。擴大門診小病的覆蓋范圍，與社區衛生機構形成合作關系，提升社區衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社區衛生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫院的負擔的同時，還能減少患者的醫療費用負擔，有助于完善社會的醫療水平。

3.加快創新服務方式，優化供方支付方式，促進醫保資金的使用效率

隨著醫療保障水平的大幅度提高，居民對于醫療服務的要求愈發提升，醫療保障的供方應當及時優化服務方式，提供更具針對性的創新產品，強化對于醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動性，在醫保經辦部門實施門診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。

四、總結

本次研究過程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進行了闡述，在問題的基礎上進行樣本分析的研究，探索了社會醫療保險政策中的門診統籌政策對醫療服務影響的評級效果，并對研究的結論進行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，并對現有的社會醫療保障政策的實施和醫療服務的效果提出了幾點建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質量和保障人民的身體健康。

［1］陳新忠，俞云燕.從新加坡經驗再看通道式個人賬戶的功能［J］.衛生經濟研究，2009，（1）.

（作者單位：河南省安陽市安陽縣社會醫療保險中心）