剖宮產術后子宮瘢痕妊娠31例的早期診斷與處理

張曉薇

臨床資料:收集2013年7月至2014年6月來某市婦兒醫院診治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)患者31例，年齡25～43歲，平均(32.3±1.9)歲，其中，有1次剖宮產史者28例，2次剖宮產史者3例。31例患者均有停經史，停經時間39～86 d，其中17例有陰道不規則流血并輕微下腹痛，10例只有輕微下腹痛，4例無明顯癥狀。31例患者尿絨毛膜促性腺激素(U-HCG)呈陽性，血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均升高。由經陰道彩色多普勒超聲檢查確診妊娠。根據其聲像圖表現可分為3種類型:(1)瘢痕處妊娠囊型(外生型)。此型18例(18/31)，其中4例予肌肉注射單劑量或多劑量氨甲喋呤(MTX)及口服米非司酮(25 mg，2次/d)治療，數日后復查超聲，動態觀察妊娠囊大小及瘢痕處彩色血流情況，待病灶縮小，血流信號減少或消失，β-HCG下降＞30%時，在超聲監控下行清宮術。14例行經陰道手術治療，其方法是:常規消毒鋪巾，切開前穹窿，暴露并切開子宮瘢痕處，取出妊娠物并對瘢痕處進行修補。(2)宮腔下段及瘢痕處妊娠囊型(內生型)。此型7例(7/31)，亦予藥物殺胚后，適時在超聲監控下行清宮術。(3)包塊型(胚胎殘留/流產型)。此型6例(6/31)，其中5例在超聲實時監控下，向包塊血供豐富部位注射MTX 50～75 mg，促進殘存的妊娠物壞死脫落。觀察期間妊娠物自行排出，當無陰道流血時復查彩超，顯示包塊完全消失，痊愈出院。另1例因包塊較大，瘢痕處子宮壁較薄行經陰道手術治療。

討論:1997年，Goldin等［1］首先提出CSP的超聲診斷標準:(1)宮腔內無妊娠囊;(2)宮頸管內無妊娠囊;(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁;(4)膀胱和妊娠囊之間子宮肌壁薄弱。但這一標準其實僅適用于外生型和包塊型CSP的診斷［2］。對于內生型的 CSP，妊娠囊除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔下段，或者伸至宮頸管內，甚至達宮底宮腔［3］。此類型易被漏診、誤診，超聲醫師應引起重視，借助于彩色多普勒血流顯像，觀察妊娠囊著床處與子宮峽部前壁原手術瘢痕處血流情況，如血流信號位于瘢痕處，即可確診。此外，對于有剖宮產史的孕婦，如果出現陰道不規則出血，或當其盲目行藥物流產或人工流產術后出現不規則陰道流血，應高度懷疑CSP(胚胎殘留型)的可能。CSP還應與滋養細胞疾病、宮頸管妊娠、難免流產等疾病鑒別。

［1］Goldin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous desarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398.

［2］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy tissues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［3］張惠芳，羅歡，黃蓉，等.經腹經陰道采色多普勒超聲在診斷及治療剖宮產術后瘢痕妊娠中的價值［J］.中國當代醫藥，2012，19(24):103-104.