干休所高齡高血壓患者管理存在的問題與對策

孫賢春，張 米

隨著社會老齡化進程，高齡高血壓患者的數量在不斷增 加。據統計，高齡(≥80歲)人群中高血壓的患病率高達90%［1］。因此，加強高齡高血壓患者管理，制定符合干休所自身特點的高血壓患者管理策略非常必要。

1 高齡高血壓的常見問題及處理方法

1.1 收縮壓升高為主，舒張壓不高甚至偏低，脈壓差明顯增大

脈壓差增大是獨立的心腦血管疾病的危險因素，舒張壓過低易導致冠狀動脈及頸內動脈血流灌注不足而引起心腦缺血。目前的降壓藥大多同時影響著收縮壓和舒張壓，對于舒張壓小于60 mmHg、收縮壓小于150 mmHg的患者，暫不用藥物，觀察血壓變化;收縮壓在150 mmHg至179 mmHg者，謹慎用小劑量的降壓藥;收縮壓大于等于180 mmHg，用小劑量降壓藥。常效的三氫吡啶類降壓藥能降低動脈的僵硬度，改善大動脈彈性，可優先選擇，同時口服硝酸酯類的藥物，對縮小脈壓差有一定的效果［2］。

1.2 晨峰高血壓 發生于近40%的合并腦卒中及30%的冠心病患者［3］，發病在早晨起床或起床后一段時間，此時的血壓是一天中血壓波動的第一個高峰。應注意使用長效的降壓制劑，并于晚上睡前服用。

1.3 體位性低血壓 是指直立位后3 min內收縮壓和(或)舒張壓下降≥20/10 mmHg，老年人中體位性低血壓的發病率為23.8%［4］，體位性低血壓可增加老年患者摔倒骨折和不良心腦血管事件及死亡。強調老年人變換體位時動作要慢，避免服用引起體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑，降壓藥物的劑量從小劑量開始緩慢增加劑量，降壓不能太低，保持在150/85 mmHg左右，血管緊張素轉化酶抑制劑，不易引起體位性低血壓。

1.4 餐后低血壓 在三分之一的老年人中出現，多發生于早餐后，有此癥狀的患者，不應在餐前服用降壓藥，餐后應該臥位休息。

1.5 合并心血管危險因素、靶器官損害較多 治療方案需要兼顧并存疾病及病情復雜的特點。高齡高血壓患者常用的降壓藥有5大類:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯制劑，在選擇使用時應該注意:(1)利尿劑小劑量使用，可避免引起低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，痛風患者禁用，患用腎功能不全者應使用袢利尿劑。(2)β受體阻滯劑對老年人高血壓療效差，它能增加胰島素抵抗，掩蓋和延長低血糖癥，糖尿病患使用時應注意。急性心功能衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病患者禁用。(3)鈣通道阻滯劑，高齡高血壓患者對鈣通道阻滯劑反映好，除了心功能衰竭以外，鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，缺點是可以引起下肢水腫。(4)血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Π受體阻滯制劑，特別適用于伴有功能衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。高血鉀癥、雙側腎動脈狹窄患者慎用，血肌酐超過3 mg患者使用時需謹慎［5］。

2 干休所高齡高血壓患者管理存在的問題及對策

2.1 個性化治療方案 高血壓藥物治療的方案應建立在對患者健康狀況、并發疾病及生活習慣的全面了解的基礎之上。其基本準則是單藥小劑量開始，盡量選用長效降壓藥，避免血壓波動，將血壓平穩降至把目標并兼顧并發疾病的治療及靶器官的保護。由于干休所居住相對集中，患者之間常有交流，互相推薦藥物的情況時有發生，因此，在制定用藥法案的同時，要多做解釋工作，以打消患者“同病不同治”的疑慮。

2.2 血壓監測 準確的血壓監測是實施正確治療的前提，對于高齡高血壓患者，血壓監測應是一項常態性工作。目前，干休所老干部血壓監測多采取家庭監測與衛生所監測相結合的辦法。家庭自測便于監測各個不同時段的血壓波動，同時也可避免“白大衣高血壓”，但有時家庭監測的準確程度不能得到保證。因此，有必要對血壓計的規范使用進行培訓并定期對血壓計進行校準。對于無法準確完成家庭血壓監控的老人，實施上門幫助。必要時，應采取動態血壓監測。

2.3 對高血壓的認識尚存在誤區 由于干休所高齡高血壓患者病史大多在20年以上，大多數對疾病有一定的認識，但并未達到專業的程度。更有一些混淆視聽的藥品廣告，導致自行停藥、換藥等問題時有發生。因此，應加強對專業知識的宣講，讓患者及其家人全面認識高齡高血壓的病因、危害性、監測方法、治療策略及最新進展等方面的內容，以提高治療的依從性。

2.4 關注心理因素對高齡高血壓患者的影響 血壓與高齡老人的情緒密切相關，有時不良情緒與血壓升高互為因果，形成惡性循環［6］。因此，關注血壓的同時應進行有效的溝通與心理疏導，必要時應請專業的心理醫師共同治療。

［1］ 范利.高齡高血壓的防治策略進展［J］.中華保健醫學雜志，2012，14(5):339-340.

［2］ 趙連友.老年人低舒張壓的收縮期高血壓的研究現狀［J］.心臟雜志，2008，20(4):249-252.

［3］ 高潤霖，胡大一.心血管病學［M］.武漢:華中科技大學出版社，2008:28-29.

［4］ 樊曉寒，孫凱，王建偉，等.中老年高血壓人群體位性低血壓發生率及相關危險因素［J］.中華高血壓雜志，2009，10(12):896-900.

［5］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2009:117-119.

［6］ 傅世堂，陳由根，邵建新，等.干休所高齡高血壓病患者血壓管理的思考［J］.人民軍醫，2013，59(4):414-415.