后路椎弓根釘系統聯合Cage融合術治療腰椎失穩癥的圍手術期護理

熊 瑛，周海燕

·短篇論著·

后路椎弓根釘系統聯合Cage融合術治療腰椎失穩癥的圍手術期護理

熊 瑛，周海燕

腰椎失穩癥;椎弓根固定;Cage融合術;圍手術期;護理

腰椎失穩癥是臨床上的常見病，常繼發于椎間盤退變與長期椎間不穩定之后，其病理改變是關節突向性不穩定和旋轉不穩定，是引起嚴重下腰痛的常見原因，需手術治療。椎弓根螺釘內固定能起到早期的臨時穩定作用，植骨融合則是保持脊柱長期穩定的根本方法。目前，腰椎后路椎弓根釘棒內固定聯合Cage融合術是治療腰椎不穩公認的手術方式，在臨床上已得到廣泛應用。2012年1月至2013年12月，筆者對38例腰椎失穩癥行腰椎后路椎弓根釘棒內固定聯合Cage融合術患者進行了圍手術期護理，取得了滿意療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例;年齡26～70歲，平均50.9歲。其中，退變性腰椎失穩21例，腰椎滑脫17例。臨床表現均有持續明顯的下腰痛，均經6個月以上保守治療無效。

1.2 影像學檢查 術前常規攝腰椎正側位、雙斜位、動力位X線片，作CT及MRI檢查。X線片顯示，病變椎間隙均有不同程度的狹窄，椎體邊緣及突間關節呈增生性改變;動力位X線片測得椎體后緣滑移的改變均大于3 mm，上下椎體緣夾角變化均大于11°;CT及MRI檢查示腰椎間盤突出變性，椎管側隱窩狹窄，椎間孔變形狹窄。

1.3 手術方法 患者全身麻醉，俯臥于手術床上。采用后正中入路，于失穩節段準確置入椎弓螺釘，復位滑脫，撐開椎間隙至正常狀態，切除部分椎板、黃韌帶及部分關節突關節，顯露硬膜囊及神經根，徹底減壓神經根管，神經根要能上下移動1 cm為宜。牽開神經根及硬膜囊切開后縱韌帶，取出突出椎間盤及其組織，用刮匙刮除終板至散在性出血為止，斜行45°安放1枚填實松質骨的Cage，并位于椎體后緣5 mm為宜，在Cage周圍植入自體松質骨，打壓結實后，松開椎弓根釘，行椎間加壓后擰緊螺釘固定，安裝橫向連接桿，沖洗切口，徹底止血。C臂下透視見椎間融合器及螺釘位置正常，切口旁置引流管1根接負壓引流，逐層縫合切口。

2 結果

38例患者均順利實施了手術，術后采取針對性治療和護理，未發生腦脊液漏、壓瘡、感染、深靜脈血栓等并發癥，所有患者住院期間實現下床鍛煉，住院時間10～19 d，平均15.5 d，痊愈后出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 詢問病史，采用視覺模擬評分(VAS)和自常生活自理能力評分量表(Barthel指數)分別評估疼痛和自理能力。

3.1.2 心理護理 腰椎不穩癥患者一般病程較長，癥狀較重，經過多種方法治療效果不理想，對手術治療抱有很高期望值;另一方面對手術及預后等知識不了解，擔心費用過高等，易產生焦慮恐懼心理。針對這些心理狀況，向患者及家屬講解手術的必要性和安全性、安排手術療效滿意的在院患者進行現身說法，幫助其樹立戰勝疾病的信心，保證患者以最佳的心理狀態參與到手術前后的治療和護理中。

3.1.3 術前準備 (1)術前檢查:指導患者做好常規檢查，如血常規、X線、B超、CT、MRI等。(2)手術體位訓練［1］:術前指導患者俯臥位訓練，2～3次/d，1～2 h/次，幫助患者提高手術耐受力。具體方法:患者取俯臥位，頭轉向一側，兩臂上舉，前屈置于頭部兩側，頭下墊1個軟枕，胸部及恥骨聯合處各墊1個海綿墊，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腹腔靜脈回流［2］。(3)排便訓練:患者術后早期需臥床休息，為使其適應臥床排便，術前2 d訓練患者臥位排大小便，并指導腹部按摩防止術后腹脹、便秘。(4)呼吸訓練:充分的深呼吸和有效咳嗽可減少術后呼吸道的感染。有效咳嗽:深吸氣末屏氣片刻，然后進行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后進行。(5)起床訓練:從側臥位開始，用一側手臂的力量將身體撐起至坐穩，整個過程中脊柱必須保持呈一條直線，不得彎曲和旋轉。(6)功能訓練:指導患者進行下肢肌肉和腰背肌鍛煉的方法，并進行適當的練習，以利于術后早期開展有效的功能鍛煉，預防臥床并發癥，盡早實現下床活動。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理 術畢回病房，自轉運車搬至病床時3～4人一起抬移患者，注意保持患者軀干與肢體處于同一水平位，給予硬板床平臥4～6 h以壓迫止血，膝下墊1個軟枕使膝蓋微屈，4～6 h后軸線翻身，腰背部墊三角墊，膝下用軟枕襯墊，側臥角度不超過60°，確保臥位舒適［3］。每2 h更換1次體位。

3.2.2 病情觀察 (1)生命體征監測。術后持續心電監護，嚴密觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每1 h記錄1次，直至平穩。(2)傷口及引流液的觀察。嚴密觀察切口敷料滲血情況及引流液的量、顏色、形狀等，妥善固定引流管，定時擠壓，防止引流管扭曲、脫落、堵塞，以確保引流通暢。若術后短時間內引流液出大量鮮紅色液體，應立即報告醫生并及時處理。引流管留置48～72 h，24 h后引流液＜50 ml時拔除引流管。(3)脊髓神經功能觀察。由于術中可能造成牽拉、挫傷脊髓或神經根，造成下肢及括約肌功能障礙，術后需密切觀察患者雙下肢的感覺、運動功能及括約肌功能，術后3 d每4～6 h評估1次神經功能。

3.3 并發癥的觀察和護理

3.3.1 腦脊液漏 術后嚴密觀察引流液的量、顏色、形狀等，如引流液多且顏色較淡(呈粉紅色)，應考慮腦脊液漏的可能，及時報告醫生，并立即讓患者去枕平臥，抬高床尾15°～20°，停止負壓吸引，改為常壓引流，換藥后于敷料外腰圍壓迫，以便翻身時也能保持持續壓迫。

3.3.2 下肢深靜脈血栓(DVT) 全身麻醉、手術創傷、術后制動等是DVT發生的危險因素，DVT的高發期在術后24 h內，因此應盡早預防。預防措施［4］:(1)常規進行DVT知識宣教，術前戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。(2)術后抬高床尾20°～30°，指導患者行雙下肢屈伸活動，促進靜脈回流。(3)密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹和疼痛情況，發現異常情況及時報告醫生并處理。(4)如術后病情許可，鼓勵患者早期下床活動。

3.3.3 呼吸系統感染 本組大多為中老年患者，由于吸煙、原有慢性肺部疾病史、全麻等因素易引起呼吸系統并發癥。鼓勵患者進行深呼吸及有效咳嗽咳痰，必要時予以霧化吸入，促進痰液排除，預防肺部感染。

3.3.4 泌尿系統感染 術后留置尿管可導致泌尿系統感染。故留置尿管期間需嚴格無菌操作，做好會陰擦洗;鼓勵患者多飲水，每日飲水量2 500～3 000 ml，以達到沖洗尿道的作用。本組患者術后2～3 d拔除尿管。

3.4 疼痛護理

3.4.1 健康宣教 (1)術前向患者講解、演示正確的咳嗽、深呼吸、肢體功能鍛煉及上下床方法，避免術后因上述原因引起疼痛。(2)告知患者術后疼痛對機體可能產生的危害，鎮痛藥物的作用、效果和不良反應，說明大部分術后疼痛可以緩解，有多種鎮痛方法可供選擇，消除患者顧慮。(3)良好的術后鎮痛可使患者早期進行功能鍛煉，促進術后康復。(4)講述靜脈鎮痛泵(PCIA)的護理要點。

3.4.2 疼痛評估和護理 (1)患者主訴是評估術后疼痛的唯一可靠方法，因此注意傾聽患者的疼痛主訴。(2)運用長海痛尺［5］準確、動態評估患者疼痛，并做好記錄。(3)超前鎮痛及多模式鎮痛:①術前3 d給予非甾體類鎮痛藥口服，如塞來昔布，200 mg/次，1次/12 h，至手術當日停用;②術后持續留置PCIA 48～72 h，期間有鎮痛效果不佳者可聯合應用強效阿片類鎮痛藥，如肌內注射嗎啡或哌替啶;③保持病室內適宜的溫濕度，創造安靜的休養環境，協助患者正確翻身，播放舒緩的輕音樂以及放松訓練等緩解術后疼痛。本組患者均使用PCIA，除3例出現嚴重胃腸道反應予以拔除后使用哌替啶鎮痛外，其他患者鎮痛效果良好。

3.5 康復鍛煉

圍手術期的康復護理對術后功能恢復至關重要。椎間融合器是依據椎體間融合的力學要求而設計，具備人體生理學上融合的作用，可承擔椎間的軸向壓力載荷，為脊柱提供了抗彎及側屈的穩定性，與椎弓根釘棒聯合應用，能夠干擾病變部位的解剖結構，充分分擔椎弓根螺釘的壓應力，有效地減少椎弓根內固定斷釘的發生率，使兩者的作用相互增強［6－7］，術后早期下床功能鍛煉:(1)術后6 h協助患者翻身，12 h后可指導患者行四肢關節活動練習，股四頭肌舒縮和踝關節伸屈運動，2次/d，5 min/次。(2)術后第1天進行股四頭肌舒縮運動，3次/d，10 min/次。被動直腿抬高練習，3組/d，10～20次/組。(3)術后第2天加強股四頭肌舒縮運動和主動直腿抬高練習，3組/d，10～20次/組。直腿抬高練習逐漸增加角度到正常的活動角度，防止術后神經根粘連及促進神經根水腫消退。(4)術后第3天拔除引流管和尿管，佩戴腰圍，協助患者行坐起、站立及行走練習。訓練時均需保持上身直立，不要扭曲。行走要穩、慢，保持軀體協調性，還可以輔助下肢助行器，以幫助維持平穩。行走練習2次/d，15 min/次，以后逐漸增加。(5)術后1周起行腰背肌鍛煉，以加強脊柱的穩定性。可由5點支撐法逐漸過度到飛燕點水法。(6)術后第5周開始日常生活活動能力、上下樓梯訓練。(7)術后3個月內均需用腰圍保護。引導患者進行康復鍛煉時應循序漸進，堅持適度疲勞原則。根據個體差異調整鍛煉強度，制定康復計劃執行單，住院期間由護士督促完成，出院后發放圖文并茂的指導手冊、康復計劃執行單，指導患者家屬督促患者堅持鍛煉。本組患者住院期間均能正確掌握康復動作且順利完成康復計劃。

4 小結

后路椎弓根釘棒內固定聯合Cage融合術治療腰椎失穩癥，達到了優勢互補，可以降低各自術式的并發癥，同時增加脊柱穩定性，提高植骨融合率。通過術前充分的心理護理和適應性訓練;術后加強病情觀察，重視體位護理、引流管護理，有效的并發癥預防和早期指導患者進行康復訓練，有利于術后的康復，使患者盡快并最大限度地恢復功能和生活能力、社會活動能力。

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［2］ 詹姆斯.脊柱功能重建外科學:高級理論和技巧［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:545－552.

［3］ 陳希凡.后路減壓椎弓根釘棒內固定聯合Cage椎間融合治療腰椎滑脫的手術配合［J］.中外醫學研究，2013，11(31)，72－73.

［4］ 尤霞.骨科術后下肢靜脈血栓形成的預防和護理［J］.右江醫學，2003，31(6):637.

［5］ 趙繼軍.疼痛護理學:疼痛的分類與評估［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:25－26.

［6］ 孫宜保，楊勇，侯穎周，等.椎弓根內固定椎間融合治療復發性椎間盤突出癥35例報告［J］.醫學信息:外科版，2009，22(3): 204－205.

［7］ 宮巖虎，金正，張偉.后路減壓經椎弓根植骨配合脊柱后路內固定術治療中上段胸椎新鮮爆裂骨折24例療效觀察［J］.海軍醫學雜志，2014，35(2):130－132.

R473.6

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.031

2014－07－26)

(本文編輯:施莼)

246003 安徽安慶，海軍安慶醫院骨科(熊瑛);解放軍第四一一醫院(周海燕)

周海燕，電子信箱:zhy1976@163.con