肝動脈栓塞化療術后并發呃逆的原因及治療護理進展

詹亞卿 朱進進 遲雅莉 于蘋蘋 張曉麗

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院放射介入二科，上海 200438)

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肝動脈栓塞化療術后并發呃逆的原因及治療護理進展

詹亞卿 朱進進 遲雅莉 于蘋蘋 張曉麗

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院放射介入二科，上海 200438)

肝動脈栓塞化療； 呃逆； 護理

TACE； Hiccup； Nursing

肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治療肝癌的重要方法之一，可顯著延長肝癌患者的生存期[1]。呃逆是TACE并發癥之一?；颊唛L時間的呃逆，可影響呼吸和進食，引起嘔吐，嚴重者可導致賁門部食管及胃底黏膜撕裂出血、水電解質紊亂、心理抑郁、體重減輕、失眠等[2]。筆者就預防、治療及護理TACE術后并發呃逆的發生綜述如下。

1 呃逆發生機制

呃逆是一種復雜的神經呼吸現象，是由于呼吸肌(主要為膈肌)的不自主地間歇性同步性收縮，且伴有吸氣期聲門的突然閉合而形成具有特征性聲音的現象[3]。有研究[4]認為，呃逆中樞位于腦干，受延髓呼吸中樞的控制，刺激和沖動多自迷走神經或膈神經的感覺神經傳入，傳出神經則是膈神經的運動神經纖維，致使膈肌痙攣收縮，同時，呼吸肌也發生陣發性痙攣性收縮。在膈神經運動和感覺傳導通路任何部位的刺激性病變均可導致呃逆[5]。呃逆的產生是由于控制咽和喉的開關相互抑制失效而引起的，這種動態的開關功能是通過改變聲門關閉復合結構和吸氣復合結構的激活和抑制而實現的。吸氣復合結構激活在30～40 s，聲門關閉復合結構特殊激活作用引起痙攣階段的呼吸阻塞，于是呃逆帶著獨一無二的聲音出現[6]。還有報道[7]認為，呃逆是低級脊椎動物一種古老的換氣方式。

2 TACE術后并發呃逆原因

2.1 膈動脈栓塞與刺激 (1)膈下動脈常作為肝臟的一個側支參與肝臟供血，如果腫瘤生長的位置接近膈肌，膈下動脈往往會直接或間接參與腫瘤的供血，醫生在術中會對其進行栓塞或栓塞劑通過吻合支血管逆流入膈動脈刺激膈神經，導致膈肌痙攣而引發呃逆。(2)TACE術后肝臟暫時性缺血、肝包膜腫脹，或腫瘤受化療藥物、壞死產物、栓塞劑等因素的影響，繼發引起膈肌充血，刺激膈肌導致呃逆。(3)醫生在手術時刺激膈神經或(和)迷走神經分支引起呃逆。

2.2 藥物因素 孫中良等[8]報道2例患者因用地塞米松而導致頑固性呃逆。地塞米松屬于激素類藥物，Dickerman等[9]認為，在呃逆發生的反射弧上分布著大量激素受體，當受體受到刺激后會引發呃逆。顧鵬等[10]認為，化療藥物的應用也是引起呃逆的原因。池迎迎等[11]報道，托烷司瓊也可引起呃逆，由于化療藥的應用，大部分患者術后會發生惡心、嘔吐，醫生會適當應用托烷司瓊止吐成為呃逆的誘因。此外，許多患者術后會發生腹痛而使用杜冷丁、嗎啡等麻醉藥，麻醉藥可抑制腸蠕動，使胃腸脹氣刺激膈肌而誘發呃逆。

2.3 病人心理因素 患者一方面遭受惡性腫瘤的打擊，心理比較抑郁、悲傷，另一方面對TACE治療效果過于擔心，導致精神緊張、焦慮、恐懼，引起大腦皮層功能失調，使迷走神經功能紊亂而誘發呃逆。

2.4 飲食因素 因TACE術對胃的刺激，導致患者術后飲食欠佳，使胃腸功能紊亂，誘發呃逆。

2.5 電解質紊亂 由于TACE患者術前術后均需禁食，術中所用化療藥會使患者惡心嘔吐，容易導致低鉀、低鈉等電解質紊亂。由于鈉離子的丟失，其水平低于正常值，促使膈肌興奮性提高，從而導致頑固性呃逆的發生[12]。

2.6 輸液因素 侯序廣[13]報道，在輸液過程中，如輸入液體溫度低而又在短時間輸入體內，刺激了膈神經，導致膈肌痙攣而誘發呃逆。

2.7 肝病本身因素 《古今醫統大全·咳逆》曰：“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”。肝在志為怒，郁怒傷肝，肝氣橫逆犯胃或挾胃氣上逆動膈而發為呃逆?？傊?，任何原因(包括肝氣血陰陽的有余不足、痰瘀、濕濁等)導致的肝失疏泄，均會乘克胃土，使胃氣上逆，而發呃逆[14]。

2.8 其他 在TACE過程中，患者受到放射線的照射，放射線刺激胸部或腹部而引起呃逆；術后患者繼發中等量以上胸腹水時，膈肌的末梢神經受胸腹水刺激引起膈肌痙攣導致呃逆。

3 TACE術后并發呃逆的治療方法

3.1 西醫方法 目前，氯苯氨丁酸、氯丙嗪、氫溴酸東莨菪堿、丙戊酸、尼可剎米、甲氧氯普胺、利他林等被認為是較有效地治療呃逆的藥物。謝昌厚等[15]用1%利多卡因8～10 mL，雙側同時或交替阻滯膈神經，治療頑固性呃逆，取得較好效果。申鵬等[16]予口服巴氯芬為實驗組，應用氯丙嗪靜注為對照組治療TACE術后呃逆，結果口服巴氯芬組療效明顯優于對照組。

3.2 中醫中藥法 彭艷紅等[17]取攢竹、內關、膻中、足三里加隨證配穴取得較好效果。此外，還有耳穴療法、足三里注射胃復安等?；蛉∠嚓P穴位進行拔罐、艾灸等，均有療效[18]。王曉瑜等[19]用柴胡9 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，黨參15 g，溫莪術15 g，甘草5 g，生姜3片，大棗5枚。每日1劑，水煎至300 mL，分2次口服，對TACE后并發頑固性呃逆的病人取得良好效果。黃晶晶等[20]讓病人口服沉香，劑量3 g，研粉后沖服，3次/d，取得良好效果。史清華等[21]通過自擬降逆止呃湯(丁香10 g，柿蒂15 g，姜半夏20 g，旋覆花15 g，枳殼20 g，厚樸20 g，陳皮10 g，檳榔20 g，柴胡15 g，黃芩20 g，每日1劑，水煎至300 mL，分2次口服)，取得滿意療效。

4 TACE術后并發呃逆的護理

4.1 緩解呃逆的護理方法 (1)冰棉簽法：用棉簽蘸水放入冰箱至結冰取出后對軟、硬腭交界處2 cm×2 cm的區域刺激10～20 s[22]。(2)重復吸入法：朱靜華等[23]用CO2治療肝癌介入術后的呃逆取得良好效果。但此法對有心臟病、年紀大、呼吸功能差者慎用，否則易加重心臟負擔出現意外。在此過程中，應加強患者生命體征和血氧的監測，防止發生意外。(3)干擾法：干擾正常呼吸，如囑患者打噴嚏、咳嗽、屏氣或過度換氣等興奮呼吸中樞，抑制呃逆。(4)口服食醋法：我科60例TACE術后并發呃逆的患者予口服食醋10～20 mL，3次/d，總有效率為86.7%。

4.2 心理干預 (1)多關心患者，加強溝通，了解患者心理動態，與患者講解有關疾病治療的最新進展，請治療效果好的患者現身說法[24]，增強患者自信，解除其疑慮。(2)指導患者進行放松訓練：先囑患者深吸氣，然后慢慢呼出，呼氣同時全身肌肉、思想情緒放松，可根據錄音播放進行[25]。(3)給患者播放輕松、優美、柔和或活潑的音樂，使患者精神放松，緩解呃逆。

4.3 飲食護理 飲食宜清淡易消化，營養豐富，不食生冷、辛辣刺激性食物，不食牛奶、豆類、甜食等易引起脹氣食物，以利于脾胃的調節[26]。

4.4 嚴密觀察病情變化 及時進行生化監測，如血鈉降低及時補充；觀察患者有無胃腸脹氣，如有，可進行腹部按摩，促進腸蠕動，減輕腹脹；及時進行B超檢查，對腹水患者積極治療。

4.5 輸液的護理 輸入液體溫度不易過低，可用輸液加溫器進行加溫，嚴格控制液體滴速。輸液過程中，加強觀察，按時巡視，了解所用藥物的副作用，防止發生輸液反應。

4.6 預防并發癥 呃逆頻繁會導致食物返流，增加肺部感染幾率?；颊哌M食前給予巴氯芬等藥物治療，若呃逆難以控制，則需采取靜脈營養支持治療。進食時需協助患者坐起或將床頭抬高30°，進食后保持此體位至少30 min，進食勿過多、過快，防止誤吸，必要時給予促進胃動力及抑酸的藥物，防止胃潴留及食管返流。

5 小結

TACE術后大多會因各種原因引起患者呃逆。暫時性呃逆應用簡單方法可及時治愈，頑固性呃逆使患者煩躁不安，不利于病情的穩定和康復，甚至可引起嚴重的并發癥。護理人員應引起足夠的重視，分析其發生原因，選取合適的治療方法，減輕患者痛苦，提高護理質量。

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詹亞卿(1982- )，女，河北保定，本科，護師，從事肝癌介入臨床護理工作

張曉麗,E-mail:zxl3353@126.com

R473.6,R815

A

1002-6975(2015)19-1782-03

2015-04-24)