醫(yī)學(xué)床邊教學(xué)模式改革探索——以南京中醫(yī)藥大學(xué)為例

□王 亮

醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其他教育的主要特點(diǎn)在于臨床實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生要通過長期的臨床實(shí)踐，才能成為一名合格的臨床醫(yī)生［1］。隨著社會的發(fā)展以及醫(yī)改的深入，現(xiàn)行的床邊班模式出現(xiàn)了新問題。因此，構(gòu)建一種新的床邊教學(xué)模式勢在必行。

一、床邊教學(xué)工作中存在的主要問題

(一)社會環(huán)境影響廣泛，壓力與挑戰(zhàn)并存。一是醫(yī)院各科室的各項(xiàng)工作都與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)逐步喪失;二是隨著社會的發(fā)展，患者整體素質(zhì)顯著提高，自我保護(hù)意識明顯加強(qiáng)，床邊教學(xué)工作開展受到約束。

(二)學(xué)校及醫(yī)院激勵(lì)措施缺乏，臨床教師教學(xué)意識淡薄。床邊教學(xué)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、責(zé)任大，但對其醫(yī)療職稱晉升無幫助，因此，臨床教師對床邊教學(xué)采取逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度，忽視醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。

(三)主觀能動(dòng)性不高。床邊教學(xué)中醫(yī)學(xué)生對于臨床常見疾病診療參與的少，自行診斷的機(jī)會更少。一是因?yàn)榛颊叩姆梢庾R日益增強(qiáng)，臨床老師給予的機(jī)會變少。二是醫(yī)學(xué)生主觀認(rèn)為參與臨床多少工作影響不大，實(shí)踐能力可以在工作中積累，轉(zhuǎn)而學(xué)生將大部分精力放在考研與找工作之中，加上部分醫(yī)院管理缺失，導(dǎo)致床邊教學(xué)效果差。

(四)床邊教學(xué)質(zhì)控管理不足，評估體系仍需完善。學(xué)校對于床邊教學(xué)已制定出部分規(guī)章制度，對各床邊教學(xué)點(diǎn)也有相應(yīng)要求，但是各種細(xì)則仍不夠完善，對于各床邊教學(xué)點(diǎn)的評估體系缺乏嚴(yán)格的把控。對于老師的教學(xué)和學(xué)生的學(xué)習(xí)也只是通過期末考試成績進(jìn)行反饋，缺失其他的有效反饋途徑，不能很好地通過反饋再運(yùn)用到床邊教學(xué)的改革當(dāng)中去。

(五)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育尚待加強(qiáng)，法制、道德倫理方面問題嚴(yán)峻。學(xué)校一直重視學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，對此開設(shè)了專門的課程。但是床邊教學(xué)學(xué)生到了臨床，在接觸到醫(yī)院與社會這個(gè)現(xiàn)實(shí)時(shí)，由于身邊實(shí)際接觸到的案例，會使學(xué)生全心全意為患者服務(wù)的理念受到動(dòng)搖［2］，這對醫(yī)學(xué)生的成長將產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。另外，法律規(guī)定醫(yī)療行為必須是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師才能進(jìn)行，這就將醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行臨床醫(yī)療操作的機(jī)會完全剝奪了，如果帶教老師私下給予學(xué)生醫(yī)療操作的機(jī)會，學(xué)生出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，則帶教老師需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二、床邊教學(xué)模式改革的對策

床邊教學(xué)是一個(gè)長期而艱巨的任務(wù)，只有學(xué)校、醫(yī)院、國家醫(yī)學(xué)管理部門共同參與，才能使得倡導(dǎo)的“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念，得到落實(shí)，才能初步解決當(dāng)前床邊教學(xué)存在的問題［3］。

(一)教學(xué)方面。

1.建立床邊教學(xué)目標(biāo)責(zé)任制。強(qiáng)化臨床教師的床邊教學(xué)意識，當(dāng)前醫(yī)院都以醫(yī)療為第一要?jiǎng)?wù)，教學(xué)工作重要性則排在最后，要改變現(xiàn)狀可以把床邊教學(xué)工作作為績效考核重要指標(biāo)，與經(jīng)濟(jì)以及職稱掛鉤，以激勵(lì)臨床教師實(shí)現(xiàn)床邊教學(xué)目標(biāo)［4］。

2.重視醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)不應(yīng)當(dāng)是純理論的探討，它必須根植于床邊教學(xué)實(shí)踐。通過多年的臨床帶教工作的總結(jié)，學(xué)生中醫(yī)臨床思維普遍缺失，對于這種情況，一定要使學(xué)生理論聯(lián)系臨床，理論學(xué)習(xí)與臨床相結(jié)合，使學(xué)生能夠在看書的同時(shí)也能看病。

(二)學(xué)習(xí)方面。

1.嚴(yán)格遵守學(xué)校及醫(yī)院的規(guī)章制度。現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)生所面臨的就業(yè)壓力很大，考研、工作、臨床學(xué)習(xí)成了學(xué)生的主要任務(wù)，很多學(xué)生不能處理好其中的關(guān)系。對此，醫(yī)學(xué)生在床邊教學(xué)期間一定要全身心投入床邊學(xué)習(xí)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，只有這樣才能提升自己的臨床能力，無論在考研或找工作中，都將獲益匪淺。

2.注重崗位技能的培訓(xùn)。醫(yī)院要積極建設(shè)基本臨床技能培訓(xùn)平臺、專科臨床技能培訓(xùn)平臺、臨床思維能力技能培訓(xùn)平臺、研究創(chuàng)新能力技能培訓(xùn)平臺，提供給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練;另外，也需要注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)。

3.重視醫(yī)德養(yǎng)成。作為一名醫(yī)生，就必須具備醫(yī)德，在學(xué)校通過理論、案例對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育，到了床邊可以通過醫(yī)德高尚的帶教老師的言傳身教，讓學(xué)生自行感到醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的偉大崇高。

(三)管理方面。

1.加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和教學(xué)的組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視床邊教學(xué)工作，可以通過切身的行動(dòng)(課堂教學(xué)、床邊帶教)等作示范帶頭作用。應(yīng)建立分管院長-科主任-教學(xué)秘書-帶教老師的教學(xué)體系，定期由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對床邊教學(xué)工作進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

2 加強(qiáng)臨床教研室的建設(shè)。在醫(yī)院，按照臨床科室成立各科臨床教研室。由熱衷教學(xué)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、學(xué)術(shù)水平高的臨床醫(yī)生擔(dān)任教研室主任，同時(shí)，建立一支以熱衷教學(xué)的中青年醫(yī)師為主的教學(xué)秘書團(tuán)隊(duì)，協(xié)助教研室、教研室主任做好床邊教學(xué)工作。

3.建立床邊教學(xué)激勵(lì)競爭機(jī)制。將床邊教學(xué)的工作量，作為臨床醫(yī)生晉升職務(wù)職稱的重要指標(biāo)，同時(shí)將帶教學(xué)生所寫病案質(zhì)量、學(xué)生學(xué)習(xí)效果等情況等作為臨床帶教老師的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，使帶教老師責(zé)任感加強(qiáng)的同時(shí)，出臺相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)政策，對于優(yōu)秀的臨床教師，給予物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)，提高其主觀能動(dòng)性。

4.全面推行本科生臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。學(xué)校對于部分畢業(yè)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生實(shí)行了臨床導(dǎo)師制，并取得了滿意效果。對于床邊教學(xué)班學(xué)生，實(shí)行臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，既可以提高帶教老師的責(zé)任感，也能提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

(四)督導(dǎo)、評價(jià)方面。建立健全教學(xué)督導(dǎo)委員會和章程。床邊教學(xué)課程由督導(dǎo)專家、床邊班學(xué)生填寫相關(guān)反饋表，由專家填寫評語，并及時(shí)對帶教老師進(jìn)行反饋，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題。定期組織督導(dǎo)專家們參加臨床教師的試講、說課、教學(xué)查房、教學(xué)競賽等教學(xué)活動(dòng)，并及時(shí)給予示范，以提高臨床帶教老師的理論講課水平和臨床帶教能力，達(dá)到床邊教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)的目的。

三、結(jié)語

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模式正悄然轉(zhuǎn)變，床邊教學(xué)的模式也必然需要改變來適應(yīng)新的形勢。在堅(jiān)持倡導(dǎo)并實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念下，通過學(xué)校、醫(yī)院等多方共同努力，提高教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，可使床邊教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床能力提高中發(fā)揮重要作用。

［1］黃華興，沈歷宗，凌立君等.“形成性評價(jià)”在外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用與研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)，2010，11(2):170 ～173

［2］李金清，李躍軍，李學(xué)擁.形成性評價(jià)在醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(2):402 ～404

［3］張艷，孫梯業(yè)，王秀薇.我院五年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)探討［J］.西南國防醫(yī)藥，2005，15(2):197 ～199

［4］楊海燕.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(4):139 ～140