微創經皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石

呂云凱

河南新野縣人民醫院泌尿外科 新野 473500

微創經皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石

呂云凱

河南新野縣人民醫院泌尿外科 新野 473500

目的 總結實施微創經皮腎輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床體會。方法 回顧性分析對36例輸尿管上段嵌頓性結石患者實施微創經皮腎輸尿管鏡碎石取石術(MPCNL)治療的臨床資料。結果 本組36例患者均順利完成手術，手術時間平均43.4min。術中出血量10～80ml，術后出血3例，經對癥處理后出血停止。術后3d結石清除率91.67%(33/36)，術后1個月清石率為100%(36/36)。結論 對輸尿管上段嵌頓性結石在嚴格掌握手術適應癥的基礎上，實施微創經皮腎鏡取石治療清石率高，創傷小、恢復快，值得臨床應用。

微創經皮腎鏡；輸尿管上段嵌頓性結石；應用

輸尿管結石是泌尿外科臨床上常見的疾病之一，以輸尿管上段結石多見。體外沖擊波碎石(ESWL)是臨床治療輸尿管上段結石的常用方法，但治療嵌頓性上段結石效果尚不能達到滿意效果，隨著微創技術不斷完善和發展，實施微創經皮腎輸尿管鏡取石術(MPCNL)治療輸尿管結石逐漸在臨床推廣和應用。2010-12—2013-12，我們應用MPCNL治療36例輸尿管上段嵌頓性結石，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男22例，女14例；年齡29～58歲，平均42.8歲。均有不同程度腰部絞痛，伴肉眼血尿29例，伴體溫升高18例，均經超聲等影像學確診。輸尿管上段結石位于第4腰椎以上。且靜脈或者逆行腎盂造影顯示有完全性或不完全性梗阻。左側結石23例，右側13例。結石大小：1.0～3.0cm，平均1.52cm。排除嚴重肝腎功能異常、嚴重肥胖者及結石遠端梗阻者。

1.2 方法 連續硬膜外麻醉，先選取截石位。經患側輸尿管逆行插入F5～F6輸尿導管，并固定導尿管。后在超聲下取俯臥位，于患側第11肋間或12肋骨下肩胛下線至緣腋后線之間區域行穿刺，進入集合系統后拔除針芯并置入斑馬導絲。應用筋膜擴張器擴至F18鞘。沿鞘置入輸尿管硬鏡，直視下經腎盂進入到輸尿管結石嵌頓處。應用鈥激光碎石機擊碎結石。碎石較大者以鉗夾取出。在確保結石清除干凈后，安置16F硅橡膠胃腸腎造瘺管，腎造瘺管術后常規夾閉64h，待出血停止后放開。術后患者取臥位休息，病情穩定后行X線腹部平片檢查了解有否結石殘留，有殘留者可再行取石術或體外碎石。觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后造瘺時間及住院時間和結石清除率。

2 結果

本組36例均順利完成手術， 手術時間18 ～90min，平均43.4min。術中出血量10～80mL，術后出血3例，經1～2d的夾閉腎造瘺管后出血停止。術后3d結石清除率為91.67%(33/36)，術后1個月清石率為100%(36/36)。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動的輸尿管結石，常伴有腎積水，進而可導致輸尿管的成角或者是伴隨結石下的尿路狹窄[1]。結石位于輸尿管上段直徑≥1.0mm，結石近端存在中、重度腎積水，結石在同一部位停留時間>2個月[2]。隨著微創技術的不斷發展，微創經皮腎穿刺取石術以其創傷小、操作簡單、術中出血少、并發癥少的優點在臨床日益受到醫生及患者重視，其優勢為：(1)經皮腎通道僅擴張至F18，對腎臟損傷小，術中大出血發生率低，手術安全性高。(2)輸尿管上段結石離腎較近，灌注壓過大、遠端擴張等因素容易造成結石向上飄移入腎[3]。微創經皮腎鏡取石術可在輸尿管鏡直視下碎石取石，結石清除率高并減少結石向上飄移入腎概率。(3)術后患者康復鍛煉早，時間快。術中應注意：(1)需先行留置輸尿管導管，避免較大結石碎塊進入到輸尿管遠端。(2)穿刺點一般選擇在第11肋間或12肋下與肩胛下角線至腋后線間靠背側區域。選擇中盞或上盞穿刺，能夠使輸尿管進境方向與輸尿管成角有效減少，使輸尿管鏡能夠順利到達輸尿管上段結石處。(3)術者需不斷加強理論學習和臨床實踐，熟練掌握手術操作技術。(4)對急性尿路感染、嚴重脊柱側彎或左輸尿管上段結石伴有明顯的脾臟腫大及結石合并同側腎腫瘤和不能控制的出血性疾病[4]，不宜行MPCNL治療。

[1] 王舟怡，孫庭，馬明. 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石 [J]. 局解手術學雜志， 2011，20(2)：202-204.[2] 柯海文，艾克拜，王林.經皮腎穿刺取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床特點分析[J].局解手術學雜志，2012，21(2)：184-185.

[3] 張琦，魯軍，夏術階，等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2010，13(7)：687-691.

[4] 韋鋼山，黃向華，覃斌，等.兩種微創術式治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較[J].廣西醫學，2012，34(10)：1 400-1 401.

(收稿 2014-08-27)

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1077-8991(2015)01-0079-02