腹壁切口子宮內膜異位癥28例臨床分析

徐艷 湯艷秋 管麗芳 顧雪芳

南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院婦產科 昆山215300

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是育齡期婦女常見疾病，它指具有生長活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在宮腔被覆內膜即宮體肌層以外的其他部位，多見于卵巢、腹膜等盆腔內器官。腹壁切口子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是盆腔外EMT 的特殊類型，主要見于剖宮產術后，是剖宮產術的遠期并發癥之一。本研究回顧性分析2009 -01—2014 -02 間我院收治的28例AWE 患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例AWE 患者。年齡22～38歲，平均29.6歲。28例患者均為剖宮產術后，其中下腹縱切口3例，25例橫切口。28例患者均有不同程度的剖宮產切口區域疼痛，與月經周期相關，即經前或(及)經期腫塊增大，脹痛明顯，可呈漸進性加重，經后腫塊縮小，疼痛可逐漸減輕緩解，經后3～7 d 局部疼痛消失，有典型周期性。3例為多發病灶，25例單發病灶。檢查發現腫塊位于切口部位或周邊，位置固定，呈圓形或橢圓形，質韌，邊界不清，活動差。腫塊直徑＜3 cm 17例，≥3 cm 11例。

1.2 輔助檢查 術前常規超聲檢查，特征表現為腹壁切口下方低回聲包塊，形態欠規整，邊界不清，內部回聲不均勻，周邊見血流信號，部分包塊內可見血流信號。本組中有10例術前查血CA125，其中3例升高明顯，分別 為91.7U/Ml、68.6 U/ mL、51.7 U/ mL，余7例在正常范圍。

1.3 治療 本組病例均行手術治療。于月經前期腰麻下行病灶切除。手術切緣距病灶0.5 cm 以上，完整切除腹壁腫塊。術中探查見11例病灶位于皮下脂肪層內，7例累及筋膜層，5例位于腹直肌前鞘未浸潤肌層，3例累及肌層，2例累及腹膜。其中2例切除病灶后腹壁缺損大，術中置入補片修補。8例術后1 周開始皮下注射諾雷德3.6 mg，1 次/4 周，連用3 次。

2 結果

28例患者均順利完成手術，術后切口均甲級愈合，痊愈出院。術后病理結果均確診AWE。

3 討論

隨著剖宮產技術的不斷改進，加之社會人為因素影響，導致剖宮產率逐年升高。AWE 是一種特殊類型的盆腔外子宮內膜異位，發病率呈持續上升，主要見于剖宮產術后，為剖宮產術后遠期并發癥之一，國外最近報道發病率可達0.8%［1］。

3.1 發病機制 AWE 發病機制目前尚未完全闡明，目前為大眾所認同的病因是“子宮內膜種植學說”，是醫源性傳播，即手術操作時將子宮內膜腺體及其間質細胞種植于腹壁切口，異位種植的子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，產生局部炎性反應并有局部新生血管形成，導致內膜細胞不斷增殖，周圍纖維組織增生，最終形成異位病灶。研究證明［2］，在月經周期的不同時期，子宮內膜的種植能力不同，其次序為月經前期＞間歇期＞分泌期＞早期妊娠＞晚期妊娠。

3.2 診斷及鑒別診斷 AWE 具有典型的病史及臨床表現，如下腹部手術史，尤其剖官產史，切口周圍觸痛結節或包塊，隨月經出現的周期性脹痛，即可臨床診斷為AWE。B 超示邊界不清，內部回聲不均勻，周邊見血流信號的特點，必要時借助CT 掃描對鑒別有明顯幫助。本組病例中2例術前CT 掃描提示與腹壁肌肉等密度腫塊，邊界不清，增強后實質部分增強明顯，可見其血供豐富。鄭進天等［3］研究提示選擇月經周期中的增殖后期，即內膜最厚時期CT 掃描，同時評估子宮內膜及腫塊的CT 值，二者可能有基本相同的變化，對診斷很有幫助。AWE 沒有特異性血清學指標，只有少數患者血CA125 升高，但一般＜100 U/mL，本組僅3例高于正常。由于AWE 異位病灶較局限，對體內激素和各種因子表達的影響不大，故CA125 檢測對本病的診斷意義不大。本病需與炎癥包塊、腹壁纖維組織腫瘤等鑒別。炎癥包塊局部及全身癥狀明顯，無周期性表現，形成膿腫后，B 超可提示見有液性暗區，CT 掃描見環狀增強。纖維組織腫瘤以韌帶樣瘤多見，CT 表現與本病類似，為單發或多發等密度腫塊，但增強掃描時腫塊只有輕度增強，可有囊變，臨床癥狀輕或無［4］。此外還應與纖維瘤、神經鞘瘤、腹壁肉芽腫等鑒別，鑒別要點主要在剖宮術史及典型臨床表現。

3.3 病理檢查 AWE 確診依賴于病理學檢查。大多數標本切開病灶見白色纖維組織，質硬，無完整包膜，與周圍正常組織邊界不清。光鏡下病灶見子宮內膜的腺體與內膜的間質，伴有吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。雖然局部穿刺細胞病理學檢查可輔助術前診斷，避免不必要的手術是很有意義的，但我們認為穿刺活檢組織較少，并受病理醫生經驗的限制，有一定的假陽性和假陰性率，甚至有報道認為，可能增加復發風險［5］，且對腫瘤患者可發生腫瘤細胞播散或種植，故應慎重進行。

3.4 治療 郎景和［6］認為，對于AWE，手術切除是唯一的有效治療方法。手術時間經前期最好，因為經前期異位內膜成熟，病灶與周圍組織界限清楚，易于徹底切除。張琴美等［7］報道1例AME 惡變的個案，因此一經確診，應及早行局部病灶切除。手術需完整切除病灶，至少切除病灶周邊0.5 cm 以上正常組織，保證切緣干凈，以減少復發。部分病灶浸潤深的患者，切除后腱膜缺損，局部張力大，可用人工補片修補缺損，防止切口疝的形成。本組病例因筋膜缺損大而置入人工補片修補的2例。術后注射諾雷德8例，為促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH—a)，通過術后用藥，抑制卵巢功能，可降低體內雌激素水平，造成異位子宮內膜萎縮，進而抑制異位內膜的生長并預防復發。本組術后隨訪無1例復發。

3.5 預防 嚴格遵守剖宮產手術的適應證，規范手術操作是降低剖宮產術后AME 發生的有效措施。(1)切口盡量選擇下腹縱切口，蔡冰等［8］研究報道下腹部橫切口剖宮產術后AME 發生率高于縱切口。(2)建議術中使用切口保護圈，關腹前注意切口各層組織的沖洗，尤其兩側角的沖洗。(3)術中盡量避免蛻膜組織和子宮內膜間質等成分污染手術區域，縫合子宮切口時絕對不能穿過子宮內膜層。(4)縫合完子宮后的針線、紗布等器械均需更換。(5)提倡母乳喂養。母乳喂養的產婦產后體內雌激素水平很快下降到較低水平，能使移植的子宮內膜很難生長。因此宣傳母乳喂養，以推遲月經，對預防腹壁切口內異癥的發生起重要作用。

［1］Hensen JH. Abdominal wall endometriosis:Clinical Presentation and imaging features With emphasis on sonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2006;186(3):616 -620.

［2］陳韻仙節譯.剖宮產瘢痕子宮內膜異位癥［J］.國外醫學.婦產科學分冊，1990，17:97 -99.

［3］鄭進天，蒙秋華，莫旭林，等. CT 診斷剖宮術后腹壁子宮內膜異位癥［J］. 中國醫學影像學雜志，2006，14(5):348 -350.

［4］楊廣夫，劉軍. 軟組織病影像診斷學［M］. 西安:陜西科學技術出版社，2011:53.

［5］Matthes G，Zabel DD，Nastala CL. et a1. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy:case report and review of the literature［J］.Ann Plast Surg，1998.40(6):672 -675.

［6］郎景和.婦科手術筆記［M］. 北京:中國科學技術出版社，2004:108 -109.

［7］張琴美，張春平，柯顯培.腹壁切口子宮內膜異位癥惡變1例［J］.實用婦產科雜志，2008，24(2):112.

［8］蔡冰，張正宇. 兩種剖宮產腹部切口選擇對其腹部切口子宮內膜異位癥發生率比較［J］. 實用臨床醫藥雜志，2012，16(7):73 -74.